- Новостройка

Врачебная ли это ошибка, и в каких случаях, врач обязан принимать без очереди?

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Врачебная ли это ошибка, и в каких случаях, врач обязан принимать без очереди?». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Прямого понятия «врачебная ошибка» в российском законодательстве не существует. В общем смысле – это ошибка медицинского специалиста в его работе, обусловленная халатностью или небрежностью действий. Также врачебную ошибку можно рассматривать, как ненадлежаще-исполненные действия либо бездействия медицинского сотрудника, повлекшие за собой ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть.

Стоит отметить, что в мире не существует единого понятия о том, что подразумевает собой термин «ошибка врача», отсутствует оно и в УК РФ. Однако, Уголовный кодекс РФ содержит в себе положение о халатности, а также другие статьи, которые могут быть определены как врачебная ошибка, например это:

  • заражение пациента СПИДом,
  • незаконный аборт;
  • продажа фармацевтических препаратов без лицензии (если это ухудшило здоровье пациента).

Опираясь на указанные статьи, можно сделать вывод, что ошибка врача может квалифицироваться по следующему составу:

  • неоказание помощи пациенту;
  • причинение смерти по неосторожности;
  • причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Врачебная ли это ошибка, и в каких случаях, врач обязан принимать без очереди?

В медицине существует своя квалификация ошибок врачей, которая весьма обширна. В обобщенном варианте можно выделить шесть видов медицинских ошибок:

  1. Диагностические – этап постановки диагноза;
  2. Лечебно-технические – это недостаточная либо ошибочная диагностика или лечение;
  3. Лечебно-тактические –это неверно подобранный метод исследования, который позволяет оставить диагноз, некорректная или неправильная интерпретация полученных результатов либо ошибка в выявлении показаний или противопоказаний к любому из методов терапии;
  4. Организационные – допускаются в случае неверно организованного терапевтического процесса или некачественных, неукомплектованных рабочих мест медицинских служащих;
  5. Неправильное оформление и ведение обязательной документации – в случае, если принятые в отношении пациента действия не были зафиксированы в письменном виде;
  6. Ненадлежащее поведение медицинских служащих – пренебрежение принципами этики и нормами морали в отношении пациентов.

Официальной статистики медицинских ошибок в России не ведется, однако, по непроверенным данным в год из-за «промахов» врачей погибает около 300 000 пациентов. При этом на первом месте статистики ошибок – неправильный выбор лекарства для лечения и их дозировка – 56% из возможных 100%.

Если пациент остался недоволен исходом его лечения, он должен посетить заведующего лечебного учреждения либо главврача учреждения – пациенту назначат нового лечащего врача того же профиля, в отношении первого врача должны быть приняты меры дисциплинарной ответственности – выговор или лишение премии.

Если «первые лица» медицинского учреждения не приняли меры, пациент вправе обратиться в другое лечебное учреждение и получить там заключение, после чего обратиться в Департамент здравоохранения города или Минздрав субъекта федерации или в Роспотребнадзор с заявлением о необходимости проведения проверки в медицинском учреждении, где ему не оказали необходимой медицинской помощи.

При наступлении серьезных последствий от «лечения», пациент вправе самостоятельно обратиться в суд с иском о компенсации морального вреда и вреда здоровью, а также в органы прокуратуры, где после проведения проверки может быть возбуждено уголовное дело.

Важно! Возможность компенсации может рассматриваться и как в рамках гражданского судопроизводства, так и в рамках уголовного дела.

  • Сутки
  • Неделя
  • Месяц

В данной статье будут рассмотрены вопросы страхования ,ответственность и наказание за медицинскую ошибку. Показано какая статья ук рф предусмотрена, т.е. какая уголовная ответственность при врачебной ошибке.

Дана статистика и примеры врачебных ошибок. Рекомендовано куда обращаться и как избежать медицинских врачебных ошибок. Приведены примеры из жизни при родах, в стоматологии, в хирургии. Как доказать оплошность врача.

Довольно часто врачебные ошибки в России приводят к тяжелым, а порой и необратимым последствиям. В судебной практике отношение к подобным делам неоднозначное, а доказать факт совершения врачебной ошибки подчас не представляется возможным. Причины, виды и примеры ошибок врачей очень многообразные, и сожалению, ежегодная статистика врачебных ошибок не обнадеживает и столкнуться с данной проблемой может каждый из нас.

Как известно, «Предупрежден-значит вооружен», поэтому рекомендуем вам внимательно прочесть данную статью, дабы иметь представление в каких случаях можно добиться правды и привлечь врачей к ответственности за совершенные ими медицинские ошибки.

Врачебная или медицинская ошибка представляет собой незлоумышленное заблуждение медицинского работника (врача) в процессе осуществления его профессиональной деятельности в том случае, когда исключены недобросовестное выполнение своих обязанностей, а также халатное к ним отношение.

Каждый человек имеет право на медицинскую помощь. Данный факт закреплен в Конституции Российской Федерации (часть 1 статья 41 Конституции РФ).

Важнейшим принципом охраны здоровья в нашей стране считается качественность и доступность медицинской помощи.

Качественной медицинскую помощь можно назвать лишь в том случае, когда она отвечает следующим требованиям:

1) Своевременность оказания.

2) Правильность выбора профилактических методов.

3) Правильность выбора диагностики, лечения и реабилитации.

4) Достижение результата, который был запланирован.
Вышеперечисленные требования отражены в пункте 21 статьи 2 Закона «Об основах охраны граждан».

Тем не менее довольно часто нам приходится сталкиваться с медицинскими ошибками, возникающими по воздействием различных обстоятельств. Последствием таких врачебных ошибок является причинение вреда здоровью и жизни граждан.

С врачебной или медицинской ошибкой можно столкнуться как на этапе постановки диагноза, так и в процессе лечения или даже хирургического вмешательства.

Наиболее частыми причинами врачебных ошибок являются следующие:

1) Несогласованные действия врачей. Особенно если пациент проходит лечение у нескольких врачей.

2) Неправильное обращение с медицинским оборудованием.

3) Пренебрежительное отношение к установленным санитарным нормам.

4) Невнимательное назначение лекарственных средств. Например, если они были назначены в неверной дозировке или не соответствуют поставленному диагнозу.

Согласно статьи 41 Уголовного кодекса Российской Федерации исключить уголовную ответственность может обоснованный медицинский риск.

Но для того, чтобы данный риск был признан правомерным, необходимо соблюсти следующие условия:

1) Медицинский риск должен быть нацелен на стремление сохранить здоровье и жизнь пациента.

2) Указанная в предыдущем пункте цель не может достигаться другими способами, не связанными с риском. Если же имеется альтернативный метод лечения, который менее рискован или вовсе не связан с риском, то врач должен отдать предпочтение именно ему.

3) Врач обязан предпринять достаточные с профессионального взгляда меры для того, чтобы максимально предотвратить возможный вред.

Если вред здоровью пациента был причинен в рамках вышеописанных условий, то состава преступления в действиях врача обнаружено не будет. В случае, когда данные условия не соблюдались и в результате этого здоровью и жизни пациента был нанесен вред, то при наличии вины врача можно будет привлечь к уголовной ответственности.

Официальную статистику врачебных ошибок никто не ведет. По подсчетам же общественных организаций, ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тысяч человек. По данным центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», первое место по профессиональным ошибкам у стоматологов. Гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме — на втором месте. Третье место занимают хирурги всех специальностей.

Итак мы рассмотрели некоторые очень важные вопросы

В первую очередь, пострадавшему следует понимать, что закон будет на его стороне, поскольку врачебная ошибка – это уголовное преступление. Однако она имеет ряд особенностей, многие из которых знать необходимо:

  • Так как зачастую данная ошибка происходит случайно и подразумевает деяние без дурных намерений, ответственность со стороны врача смягчается. Для того чтобы наказание было серьезным, потребуется доказать, что ошибка была злоумышленной.
  • Объективные причины врачебной ошибки – это неосторожность, невнимательность и недостаточность опыта. Они учитываются для смягчения приговора.
  • Субъективные причины врачебной ошибки – это небрежность при обследовании и проведении медицинских действий, пренебрежение современными медицинскими средствами и т.д. Субъективные причины используются в юридической практике для усугубления приговора.

Согласно заявлению представителя Следственного Комитета РФ, последняя статистика по врачебным ошибкам выглядит следующим образом:

  • В 2015 году 712 человек, включая 317 детей, пострадали от врачебных ошибок и некачественного оказания медицинской помощи.
  • В 2016 году вследствие врачебных ошибок погибло 352 пациента, из которых 142 ребенка. При этом в СК поступило более 2500 сообщений о преступлениях, связанных с врачебной халатностью. На их основании было открыто более 400 уголовных дел.

Ошибки, допускаемые в стоматологии, на сегодняшний день считаются серьезной темой для споров. Дело в том, что услуги стоматологов достаточно дорого стоят, поэтому пациенты имеют корыстную цель в предъявлении исков. Согласно статистике, сейчас порядка 30% исков, предъявляемых стоматологам, не имеют под собой действительно веской причины. Все же стоматологи допускают ошибки в лечении – это может быть неверно поставленный диагноз, неподходящее средство для анестезии, сохранение подлежащего удалению зуба и т.д.

Если врачебная ошибка обнаружена по внутренней линии, наказание будет представлено в виде выговоров, лишения категории, отправки на курсы по повышению квалификации и проч. Возможно, ошибка приведет к переводу с одного места работы на другое, например, из должности ординатора хирургического отделения в должность хирурга в поликлинику.

Если ошибка обнаружена в ходе внешнего расследования, ответственность в данном случае условно можно поделить на два типа, которые рассмотрим далее:

  • Гражданско-правовая ответственность. Как правило, она подразумевает денежное возмещение ущерба, что включает в себя моральный вред, потраченные на услугу деньги пациента, стоимость потребовавшегося ухода, цена за дополнительные услуги и т.д. Отметим, что не существует четкого алгоритма для установления размера денежных средств, которые истец может потребовать. Поэтому он в праве сам предъявить сумму, в которой нуждается, но в разумных пределах.
  • Уголовная ответственность. Устанавливается за причиненный жизни вред и смерть по врачебной ошибке. В том случае, если пациент получил некачественное медицинское обслуживание, но его здоровью не было причинено существенного вреда, уголовная ответственность невозможна. Чтобы определить степень ущерба, проводится судебно-медицинская экспертиза.

В УК РФ нет отдельной статьи, которая предусматривает ответственность за врачебные ошибки, однако, особенная часть предусматривает наказание за отдельные составы преступления, в результате которых здоровью человека был причинен непоправимый вред или последовал летальный исход пациента.

Так, если в результате экспертизы установлено, что пациент погиб из-за врачебной ошибки, согласно ч. 2 ст. 109 УК доктор может лишиться свободы до 3-х лет. Если же был причинен тяжелый вред здоровью, виновный осуждается на срок до 1 года. Стоит отметить, что и в первом случае, и во втором, также может предусматриваться лишение прав заниматься медицинской деятельностью.

Рассмотрим варианты, куда можно обратиться в случае возникновения врачебной ошибки:

  • Управляющие лица лечебного учреждения. Это может быть заведующий отделением/ поликлиникой/ больницей либо главный врач. Ему необходимо подробно рассказать сложившуюся ситуацию и представить доказательства, что факт обращения и врачебной ошибки действительно был. Порой вопросы удается уладить уже на этом этапе. Ответственность врача, совершившего ошибку, может быть в виде лишения премии, вычета из зарплаты, выговора либо штрафа.
  • Страховая компания, в которой вы получили страховой полис. Здесь пациенту необходимо будет представить все доказательства, которые у него имеются, а также подробно разъяснить сложившуюся ситуацию. Сотрудники страховой службы должны будут рассмотреть ваше дело и провести подробную экспертизу действий, совершенных врачом. По результатам экспертизы на лечебное учреждение, где была допущена врачебная ошибка, будет наложен штраф.
  • Судебные органы. В суд нужно будет принести не только все бумажные доказательства, но и иск, в котором вы подробно пишете свои требования к ответчику. В суде дело будет тщательно рассмотрено. Для этого с большой долей вероятности потребуется посетить ряд судебных разбирательств, результатом которых, скорее всего, будет получение требуемой компенсации.
  • Прокуратура. Сюда можно обратиться в том случае, если вы желаете возбудить уголовное дело на лицо, совершившее врачебную ошибку. Будьте готовы к долгим разбирательствам и серьезным последствиям, если окажется, что предоставленные доказательства ложные.

В любом случае, нельзя бояться отстаивать свои права. Доказать свою правоту в данном случае не будет сложно, если все документы удастся сохранить. Закон находится на стороне пациента.

Для доказательства врачебной ошибки, в первую очередь, необходимо сохранять все документы, подтверждающие факт оказания лечебным учреждением медицинских услуг. К этим документам возможно отнести:

  • медицинская карта с соответствующими записями;
  • документы с результатами анализов;
  • копии бумаг с результатами обследований;
  • чеки и квитанции об оплате оказанных услуг;
  • чеки и квитанции о покупке прописанных средств для лечения.

Также хорошо, если у вас имеются свидетели, готовые подтвердить наличие врачебной ошибки. Собранные доказательства рекомендуется отксерокопировать и заверить. В суд или прокуратуру, лучше всего, предоставить заверенные копии, а оригиналы оставить у себя на руках на случай, если они еще вам понадобятся.

Тесты НМО/Врачебная тайна: этико-правовая оценка «медицинских селфи»

Что же такое врачебная ошибка? Таким вопросом интересуются в основном те граждане, которые по воле судьбы столкнулись с тем, что медицинский работник не проявил должного уважения к пациенту при постановке диагноза, что в процессе лечения привело к тому, что здоровью больного был нанесен серьезный вред или жизнь последнего закончилась летальным исходом.

Так вот, врачебная ошибка — это неумышленное деяние. Следовательно, оно подлежит наказанию, но не такому строгому, как хотелось бы близким и родственникам пострадавшего гражданина. О том, какие санкции ожидают врача в той ситуации, если по его вине погиб или сильно пострадал пациент, узнаете в процессе прочтения данной статьи.

Существует ряд способов, как уменьшить риск ошибки врача:

  1. до назначения препаратов рассказать врачу о лекарственных средствах, которые уже принимает больной. Некоторые лекарственные средства при одновременном приеме могут усиливать или ослаблять воздействие на организм друг друга;
  2. врач должен знать обо всех проявлениях аллергии на лекарства;
  3. напоминать медицинскому персоналу о соблюдении чистоты во время проведения процедур;
  4. в случае неэффективности назначенного лечения требовать от доктора проведения дополнительного исследования и изменения схемы лечения;
  5. при необходимости проведения хирургического вмешательства уточнить у врача информацию о возможных осложнениях, противопоказаниях, необходимом времени для лечения и полного восстановления. Если есть сомнения в целесообразности проведения операции лучше проконсультироваться с другим врачом;
  6. В ходе проведения лечения необходимо сохранять все справки, выписки, результаты анализов и другие документы. Любые из них могут понадобиться в случае обращения в суд.

Чтобы защитить свои интересы необходимо знать, как доказать врачебную ошибку. Для установления вины врача необходимо внимательно изучить медицинскую карточку и все записи истории заболевания. К врачебной халатности относится не только неправильно выбранный способ лечения, но и ошибка в постановке диагноза.

Любая ошибка медицинского персонала, которая стала причиной летального исход у пациента, может быть установлена в результате проведения судебно-медицинской экспертизы. В некоторых ситуациях требуется проведение целого ряда подобных проверок для установления истиной картины произошедшего и определения реальной причины смерти человека.

Все проводимые мероприятия в рамках подобного процесса должны осуществляться в соответствии с требованиями УПК. В случае смерти пациента к уголовной ответственности врача привлекают по статье № 293. Достаточно часто в подобных случаях действия медицинского персонала квалифицируют по другим статьям УК.

Куда обращаться при врачебной ошибке знают не все, а сделать это нужно обязательно. Родственники умершего пациента могут попытаться привлечь допустившего врачебную ошибку медика к уголовной ответственности одним из следующих способов:

  1. Подача заявления в полицию. После получения подобного обращения сотрудниками правоохранительных органов будет проведена необходимая проверка. По полученным результатам принимается решение о начале уголовного расследования. В качестве дополнительного наказания с врача, допустившего врачебную ошибку, могут взыскать нанесенный его действиями моральный ущерб. Решение по данному вопросу будет принято в ходе рассмотрения гражданского иска. При подаче заявления в нем необходимо указать действия врача, которые стали причиной трагедии и могут быть отнесены к халатности. Рекомендуется описать действия, которые в соответствии своих профессиональных обязанностей должен выполнять врач, но в силу ряда причин их не выполнил.
  1. Подача заявления в прокуратуру. Подобная процедура имеет свои специфические особенности, о которых будет сказано в следующем разделе.

Врачебные ошибки и ответственность за них

Как наказать врача за халатность приведшей к смерти? Для того, чтобы грамотно построить свою позицию в отношении обвинения недобросовестного медицинского персонала в смерти гражданина, нужно понимать, что же собственно считается халатностью?

С точки зрения уголовного права, если человек умер по вине врача, в качестве проявления небрежного отношения, ситуация может рассматриваться в нескольких случаях.

Врач в силу своей недостаточной профессиональной подготовки выбирает заведомо неправильный метод лечения, который оборачивается для больного летальным исходом.

Разгильдяйство и нерадивое отношение к пациенту будет иметь место тогда, когда медик должным образом не оценил всю серьезность состояния здоровья больного. В результате такой лени или беспечности пациент умирает.

Халатностью может стать и стремление вылечить больного самым простым способом в то время, как недуг нуждается в значительно серьезном врачебном вмешательстве.

Была ли в действиях врача недобросовестность, в итоге установит следствие с помощью одной или нескольких экспертиз. Кроме того, наверняка будет учтено и мнение независимых медиков.

Если человек умер в больнице что делать? У родственников пострадавшего пациента есть два пути привлечь к ответственности недобросовестных медиков.

Первый из них это обращение с заявлением в полицию. Тогда решение о возбуждении уголовного дела будет принято по результатам проверки всех изложенных в заявлении фактов.

Наряду с требованием привлечь врача к ответственности, родственники умершего больного могут поставить вопрос о взыскании материального и морального ущерба. Тогда возможность взыскания сумм будет рассмотрена в рамках гражданского иска.

Обращаясь с заявлением, нужно подробно описать, в чем же именно состояла халатность медицинского персонала. Кроме того, следует очертить и тот круг действий, которые на самом деле должен был предпринять врач.

Еще одним способом является обращение в органы прокуратуры. Как это сделать читайте в нашем следующем подразделе.

Каждый случай с врачебными ошибками носит индивидуальный характер. Поэтому перед обращением в правоохранительные органы нужно посоветоваться с адвокатом в Москве, специализирующимся на медицинском праве.

Прежде всего, нужно определиться с органом прокуратуры, куда отправлять обращение. Это можно сделать и по месту жительства родственника умершего человека.

Само заявление следует начать с подробного описания обстоятельств, в силу которых произошло обращение за медицинской помощью (госпитализация, вызов бригады скорой на дом, визит к врачу амбулаторно).

После этого жалоба в прокуратуру на халатность врача должна содержать ссылку на наступившую смерть человека. Если уже известны ее причины, то следует написать и о них (неправильное лечение, передозировка лекарств).

Дальше следует описать те действия, которые образовали состав предполагаемого преступления врача. Иными словами, необходимо указать, в чем именно состояла небрежное отношение к больному.

В 2016 году по данным Минздрава из-за «врачебных ошибок» погибло 352 человека, а Следственным комитетом было заведено больше 400 уголовных дел. Эте те ошибки, которые нельзя назвать незлоумышленными — они произошли по халатности или небрежности медика.

История Мисюриной чудовищна по несправедливости. Это тот самый случай, когда доктор была совершенно не виновата. Это опытный врач, которая провела трепанобиопсию — процедуру, которую она хорошо знает и умеет делать. Больной умер в другом учреждении уже через несколько дней. Из-за неграмотного заключения двух экспертов судья вынесла обвинительное решение. Но дело в том, что она пренебрегла заключением выдающегося гематолога Андрея Воробьева — гуру в этой области не только в России, но и в мире, — который не нашел в действиях Мисюриной ошибок. Если бы его заключение было учтено, приговор был бы оправдательный.

Прокурор и судья, которые изучают историю болезни, почти всегда думают: «Вот сукин сын! Как же он так сделал, что больной погиб?» Именно из-за этого Мисюрина и оказалась в тюрьме. У судей нет медицинского образования, поэтому эта история — важный повод напомнить, что в медицинских конфликтах установить правду могут только эксперты. Но слава богу, Мисюрина уже на свободе.

Врачебная ошибка: причины и определение

Чтобы привлечь нерадивого доктора к ответственности, прежде всего, его вину нужно доказать. А для этого пациенту, пострадавшему от действий горе-врача, придется предоставить определенные документы, содержащие в себе важную информацию.

Кроме того, хорошо, если у пациента имеются свидетели, которые могут подтвердить факт правонарушения.

Свидетельские показания в письменном виде, документы и заявление о рассмотрении дела необходимо направить в суд или прокуратуру. Причем отправлять лучше всего заверенные копии, ведь оригиналы его могут пригодиться пациенту.

В судебной практике встречается большое количество случаев, когда врачебная халатность приводила к печальным последствиям. В частности, в акушерском отделении одной из клиник женщину, которая нуждалась в кесаревом сечении, заставили рожать самостоятельно.

В результате этого сама женщина чуть не погибла, ребенка, к сожалению, спасти не удалось, он умер через 3 часа после появления на свет.

Медицинский работник, контролировавший течение родов, был приговорен к уголовной ответственности на 3 года реального заключения.

Чаще всего врачебные ошибки случаются в хирургии. Например, случай, когда внутри у пациента врач оставил хирургический инструмент, был признан преступной халатностью.

Прежде чем рассматривать причины врачебных ошибок, необходимо остановиться на нескольких аспектах:

  • в мире нет единого понятия о том, что подразумевается под ошибками врачей. А оно должно быть обязательно;

следует знать, что в УК России отсутствует понятие врачебной ошибки, соответственно и не определены меры наказания за подобные проступки;

  • необходимо отделение ошибки врача от элементарной халатности, невежества;
  • в медицине не исключен фактор непредсказуемости дальнейшего развития ситуации.

Проблему, связанную с ошибками специалистов, нельзя сводить только к диагностике и назначению лечения. Вопрос должен рассматриваться шире.

Врачебная ошибка происходит тогда, когда действия специалиста ухудшили состояние здоровья его пациента.

Либо привели к смерти последнего.

Если опираться на распространенное определение, что врачебная ошибка – это ошибка специалиста в его работе, обусловленная небрежностью или халатностью, то привлечь его к ответственности удастся.

УК России содержит в себе положение про халатность, которую можно рассматривать с точки зрения небрежного отношения к своим обязанностям, повлекшее за собой тяжелые последствия для жизни и здоровья других граждан.

На сегодняшний день любой врач-стоматолог с уверенностью может ответить на вопрос больно ли удалять зубной нерв, отрицательно. Во-первых, процедура считается довольно быстрой и проводится за 1 приём. А во-вторых, наличие большого спектра обезболивающих средств позволяет свести все болевые ощущения к нулю.

Обезболивающий препарат вводится в десну в районе корня. Процедура удаления начнётся через 10–15 минут, когда средство полностью обезболит область вокруг зуба.

Убедившись в том что больной не чувствует никакой боли, врач вскрывает зуб и производит экстракцию. После полной очистки и обеззараживания вскрытого корневого канала он пломбируется постоянной пломбой.

В удалении нервов существует очень много нюансов, знать которые обязан хороший врач. Если пациент чувствует во время удаления боль, значит, могли быть допущены следующие ошибки:

  1. Врач сделал инъекцию препарата неточно, и часть обезболивающего средства ушла в соседний зуб, в итоге нерв больного был заморожен не полностью. В такой ситуации необходимо повторить укол в десну, усиливая эффект обезболивания. При этом угол ввода иглы должен быть правильным. Уколов можно делать столько, сколько необходимо, так как современными средствами обезболивания сделать передозировку практически невозможно, за исключением наличия у больного аллергической реакции на составляющие средства. В этом случае подбирается другой препарат.
  2. Если при правильной инъекции обезболивающее все равно не действует, можно предположить, что данный препарат просрочен или некачественный. В такой ситуации следует взять другое средство с аналогичным действием.

В некоторых случаях люди с глубокими психологическими травмами, являющимися следствием слишком болезненного удаления в прошлом, настаивают на общем наркозе на время процедуры удаления. Такая услуга предоставляется частными стоматологическими клиниками и проводится опытным анестезиологом.

Однако, больного стараются отговорить от наркоза. Ведь риски связанные с его использованием на порядок опаснее зубной боли, например, может произойти остановка сердца и клиническая смерть.

Не во всякой стоматологической клинике есть оборудование, способное реанимировать пациента в подобном состоянии.

Врачебная ошибка, ее причины и виды

На фоне сильной психологической травмы, полученной в детстве, как правило, в региональной советской стоматологической клинике, многие люди стараются удалить нерв или зуб самостоятельно. В таких действиях кроется реальная угроза здоровью и жизни. Из-за психологической травмы любая процедура кажется намного больнее, и человек решает скорее умереть, чем снова идти к стоматологу.

Народные средства в таком случае подсказывают приложить к больному зубу чеснок, ватку со щёлочью, нашатырным спиртом или кислотой. В этом случае больной надеется убить нерв, чтобы его мог затем безболезненно удалить врач.

Это своеобразная замена советскому методу воздействия мышьяком. Говорить о том, что это бесполезно и крайне опасно, излишне.

Кислоты и щёлочь сжигают слизистую оболочку десны и эмаль зуба, но вряд ли они доберутся до самого нерва.

Что касается самостоятельного удаления с помощью нитки, привязанной к двери и зубу, плоскогубцев или выбивания зубного ряда гвоздём и молотком, то такие способы могут скорее сломать челюсть и серьёзно травмировать человека. Удалением должен заниматься только хирург после осмотра лечащего врача-стоматолога. Мы сейчас не шутим, случаи подобного удаления встречаются и в наше время.

Современная стоматология добилась того, что процедура стала безболезненной. Да и все другие лечебные мероприятия делаются под действием безопасных, но эффективных обезболивающих препаратов.

Не нужно думать, что любой врач стремится удалить якобы ненужный, больной нерв.

Отнюдь! Нерв и сосуды в пульпе делают зуб живым, снабжают его минералами и полезными веществами, поэтому сосудисто-нервную систему стараются спасти любыми путями.

Ведь без нерва и сосудов зуб быстро теряет свою прочность, естественный цвет и впоследствии полностью разрушается. Но все же в некоторых случаях нерв в зубе подлежит удалению, как процедура, призванная спасти зубную целостность.

Острый пульпит — это основная причина удаления. К нему приводит глубокий кариес в запущенной форме. На самом деле такого положения дел можно добиться, если терпеть нечеловеческую зубную боль несколько месяцев, так как глубокий кариес вызывает воспаление нерва и сосудов.

Острый пульпит

Так, половина зубов имеет 2 или даже 3 нерва, по количеству корней, и удаляют их частично, т. е. только из поражённого корневого канала. При этом оставшиеся сосуды и нервы будут поддерживать зуб в нормальном состоянии долгие годы, а больные каналы наглухо пломбируются. Убирать корни или нет, решает стоматолог, так как субъективные ощущения больного не могут быть показателями к удалению.

Если у больного крепкая нервная система, и он способен долгие месяцы терпеть зубную боль, то пульпит переходит в периодонтит. В этом случае больному может быть показано полное удаление. Нервы удаляются также из сломанных зубов после механического воздействия на них, например, это может быть спортивная травма или автомобильная авария.

Источник: https://zub.dental/udalenie/nerv

Проведение пульпэктомии преследует ещё одну важную цель – предотвращение проникновения из заражённой пульпы во внутренние ткани зуба инфекции, которая способна вызвать воспаление и тяжёлые осложнения в виде поражения челюстных тканей и нагноений. Тогда зубную единицу точно не удастся спасти. И, вероятно, потребуется длительная терапия для устранения последствий инфицирования.

Бывают случаи, когда патологические процессы начинают своё развитие в десневых тканях, а потом по каналам в корневых отростках переходят на пульпу. Или внутри этих каналов нарастают минеральные отложения – камни, сжимающие нервные волокна, что причиняет ноющую боль. Во всех подобных ситуациях тоже показано удаление нерва.

В зависимости от степени развития патологии врач определяет, удалять ли всю пульпу целиком (операция называется экстирпацией) или же можно обойтись частичным иссечением внутренней зубной ткани (ампутацией). Второй вариант, конечно, предпочтительнее, поскольку оставляет возможности для сохранения жизнеспособности зуба.

При нём пульпа удаляется из верхней части зубной единицы (коронки), но нервные, лимфатические и кровеносные структуры остаются в корневых каналах. Данный приём считается рискованным, потому что возможны рецидивы воспаления и тогда пломбу придётся вскрывать.

Процедура пульпэктомии производится в определённой последовательности:

  • сначала при необходимости (в запущенных, сомнительных случаях) делается рентгеновский снимок;
  • далее место операции обезболивается чаще всего посредством инъекций анестетиков в десну и пульпу, в редких случаях (обычно при лечении детей) применяется общий наркоз;
  • зуб очищается посредством водного впрыскивания, а затем подсушивается под направленным на него воздушным потоком;
  • ограждается от смачивания слюной при помощи ватных тампонов или специальной латексной пластины (коффердама);
  • далее он раскрывается с использованием бормашины, выравниваются стенки пульповой камеры;
  • и специальным одноразовым стоматологическим инструментом – пульпоэкстрактором, посредством вращательных движений, или с применением специальных универсальных файлов (более современный метод) пучки из нервных волокон, кровеносных сосудов и лимфатических протоков извлекаются наружу;
  • далее очищенные, продезинфицированные каналы в корнях и зубная полость пломбируются;
  • если у больного, пришедшего удалять нерв, патологические процессы зашли далеко и вызвали воспаление дёсен, то перед закрытием зуба пломбой назначаются на несколько дней полоскания антисептическими растворами до восстановления поражённых тканей.

Извлечение нервных волокон неприятно для пациента, но не болезненно. Иногда после локальной анестезии может ощущаться зуд, сопровождающий возвращение чувствительности мягких тканей ротовой полости. Или в течение суток беспокоить слабая ноющая боль, пока восстанавливаются потревоженные десневые ткани.

Более опасные симптомы (прострелы, пульсирующие боли) возможны лишь при ошибках стоматолога: травмировании зубного корня, занесении инфекции, неполной очисткой корневых каналов, застревании в них обломка инструмента (пульпоэкстрактора).

Во всех этих случаях требуется незамедлительное обращение к лечащему врачу и устранение дефектов.

Применяется сегодня и устаревший, но неплохо зарекомендовавший себя метод пульпэктомии с применением мышьяка (сильнодействующего яда). Он показан, когда компоненты современных анестетиков вызывают у пациента аллергическую реакцию. Или если больной сильно боится уколов.

Лечение при нём производится таким образом:

  • пульповая камера вскрывается, стенки её обтачиваются бормашиной (что довольно болезненно);
  • в зубную полость помещают кусочек ваты, смоченной в яде, либо немного пасты с мышьяком;
  • зуб закрывается временной пломбой и больной отправляется домой;
  • дети ходят с мышьяком до суток, взрослые до двух дней, после чего снова посещают стоматолога;
  • он удаляет пломбу, вычищает пульповую камеру и корневые каналы от омертвевших тканей;
  • дезинфицирует полости специальными растворами и производит окончательное пломбирование.

Испытываете ли волнение перед визитом к стоматологу?

Для использования мышьяка противопоказаний нет. Боль при подобной терапии может быть только на начальном этапе. Иногда для купирования её врачи применяют замораживающие спреи или гели.

Важно знать, что врачи не могут допускать врачебных ошибок. Если будет доказано, что врач ее совершил, он может быть привлечен к уголовной ответственности. Под ошибкой понимают незлоумышленное заблуждение медицинского работника, в том числе врача, допущенное в ходе выполнения им своих должностных обязанностей. Но ошибка не должна содержать в себе признаков недобросовестности или халатности. Так как в противном случае к виновнику будет применяться другая уголовная статья.

Можно по-разному классифицировать существующие ошибки. Если рассматривать их по принципу сферы деятельности, в которой они могли быть допущены, то выделяют следующие виды:

  1. Диагностические. Они допускаются в процессе обследования пациента для установления диагноза.
  2. Организационные. Они случаются в тех случаях, когда медицинские сотрудники не смогли организовать все необходимые мероприятия для обеспечения медицинского лечения или обследования человека.
  3. Лечебно—тактические. В этом случае врач неправильно подбирает способ лечения. Причин тут может быть несколько. Возможно, он забыл учесть определенные противопоказания назначенного лечения, которые скажутся в дальнейшем на ухудшении здоровья. Также врач может не учесть несовместимость некоторых лекарств, что также приведет к негативным последствиям.
  4. Деонтологические. Это ошибки, связанные с психологическим аспектом общения врача с пациентом. В законодательных нормах есть предписание, согласно которым врач должен информировать больного, а также его родственников, соблюдая аккуратность преподнесения негативной информации. Неправильное восприятие полученных сведений нередко приводит к принятию неверных решений. Например, если врач уговаривает на хирургическое вмешательство, он должен рассказать не только об ожидаемых улучшениях, но и о возможных рисках и негативных последствиях.
  5. Технические. В основном они касаются документального оформления. Это могут быть неправильно внесенные сведения в медицинскую карту пациента, неправильно оформленный больничный лист и другие документы.
  6. Фармацевтические. Они могут быть связаны с неправильным назначением лекарственных препаратов.

В зависимости от тяжести последствий совершенной ошибки, а также от наличия отягчающих или смягчающих обстоятельств, к врачам могут быть применены следующие меры ответственности:

  1. Дисциплинарная. В этом случае нарушителю грозит выговор, увольнение, понижение квалификации, перевод на другое место работы и прочие аналогичные меры. За серьезные нарушения наказания заносятся в трудовую книжку. А такие записи могут помешать продвижению по карьерной лестнице.
  2. Гражданская. В этом случае подразумевается взыскание с врача материального и морального ущерба. Сюда включаются расходы, потраченные на лечение, уход за пациентом и дополнительные услуги, которые пришлось платить по вине врача.
  3. Уголовная. Она наступает в случаях, когда был причинен серьезный вред здоровью или жизни человека. Весь вред здоровью классифицируется по трем степеням тяжести. Если причиненный ошибкой вред подходит хотя бы под одну из них, возможно применение уголовной ответственности.

Помимо фактических расходов, через суд можно взыскать и моральный ущерб, если докажете что он вам был причинен.

Более подробно вы можете узнать об этом в представленном видео.

В зависимости от последствий, к которым привела ошибка врача, вы можете обратиться:

  1. К руководству лечебного заведения. Это может быть главврач или заведующий. Вам необходимо обратиться к нему лично либо написать письменную жалобу. Он должен провести разъяснительные работы со своим подчиненным, выяснить все обстоятельства случившегося и определить наличие его вины. После этого он должен письменно проинформировать вас об итогах обращения. Зачастую этот способ оказывается действенным, если сотрудник осуществил ошибку, которая не привела к серьезным последствиям. Потому что в других инстанциях вашу жалобу могут отклонить по причине отсутствия большого вреда.
  2. Страховая компания. Необходимо обращаться в ту компанию, которая выдавала вам полис ОМС. Если вы получали бесплатное лечение по этому полису, данные сотрудники обязаны провести проверку фактов, представленных в вашей жалобе.
  3. Судебные органы. Суды рассматривают иски только при наличии документальной доказательной базы. Поэтому сюда стоит обращаться только при наличии у вас таких документов и серьезных последствий. В суде вы можете требовать взыскание компенсации за понесенные вами расходы, а также уголовного наказания для виновника.
  4. Прокуратура. Сюда можно обращаться в случае необходимости возбуждения уголовного дела.

Если вы уверены, что врач допустил ошибку, не надо бояться защищать свои права. Самое страшное, что если сейчас врач окажется безнаказанным, он может продолжать и в дальнейшем ошибаться. А это уже приведет к более серьезным последствиям.

Наиболее сложным бывает найти нужные доказательства. Потому что врачи тщательно скрывают свои ошибки. Чтобы доказать, вам потребуется:

  • медицинская карта, в которой сделаны записи этим врачом;
  • документы, подтверждающие результаты проведенных анализов;
  • бумаги, где содержатся результаты обследований;
  • платежные документы, подтверждающие оплату услуг;
  • платежные документы, свидетельствующие о затратах на лекарственные препараты или иные дополнительные расходы, связанные с назначенным лечением.

В качестве доказательств вы можете использовать видеозаписи, показания свидетелей и любые другие подтверждения. Если вы сомневаетесь в правильности выставленного вам диагноза, его всегда можно проверить у другого специалиста.

Моя знакомая в настоящее время пытается доказать в суде, что врач совершил ошибку, направив ее на операцию. Ей пришлось проходить множество платных анализов, покупать билеты на поезд в другой город, оплачивать там проживание в гостинице. Но в итоге проведенные анализы перед операцией показали, что она в операции не нуждается и лечение можно провести без хирургического вмешательства.

Теперь она подала заявление в суд, имея на руках анализы и обследования двух врачей. И сейчас разрешение этого спора находится на рассмотрении судебно-медицинской экспертизы. На основании этого заключения суд примет окончательное решение.

Как привлечь врача к ответственности за врачебную ошибку или халатность?

УДК 347.43

«ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА» И «НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ» В ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ПО ВОЗМЕЩЕНИЮ ВРЕДА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Шевчук Е. П., 2012

Рассматриваются проблемы правовой оценки врачебной ошибки. Определяются основания ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью при оказании медицинских услуг. Делается вывод о том, что врачебная ошибка не является основанием юридической ответственности.

Ключевые слова: врачебная ошибка; несчастный случай; медицинские услуги; противоправность; вред; причинно-следственная связь; вина; случай; непреодолимая сила.

« Научно-технический прогресс значительно обогатил медицину новыми методами исследования, лечения, профилактики, пониманием сущности болезней, их этиологии и патогенеза. Все это значительно повысило действенность медицины в целом, в том числе и диагностики. Однако научно-технический прогресс породил новые трудности и парадоксы» [1].

Истинность большинства диагнозов и назначений врачей не проверяется, лишь «патологоанатомическое вскрытие помогает устанавливать совпадение или расхождение клинического и патологического диагнозов, выявить дефекты в обследовании больного и проанализировать методы консервативного или оперативного лечения» [2], кроме того, далеко не все пациенты обращаются за защитой своих прав при оказании некачественной медицинской помощи.

Причины тому — изменение жизнедеятельности людей, развитие науки и техники, а также применение новых средств (антибактериальных препаратов, сывороток, прививок) и методов лечения. Течение заболеваний у современного человека существенным образом отличается от книжных классических примеров. Изменения клинико-морфологической картины ряда болезней (патоморфоз) связаны также с постоянно меняющимися экологическими факторами и социально-бытовыми условиями, «постарением» населения, массовыми профилактическими мероприятиями, использованием огромного арсенала новых лечебных средств и методов терапии [3].

Врачебные ошибки могут возникать как по объективным, так и по субъективным причинам. К первым относятся отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи; несовершенство существующих способов лечения заболеваний; тяжесть состояния больного. Ко вторым — недостаточный опыт медицинского работника; невнимательность при обследовании больного; неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных исследований; недоучет или переоценка результатов консультаций других специалистов и др. [4]

М. Н. Малеина полагает, что в зависимости от того, какие причины приводят к врачебной ошибке, можно возложить ответственность на правонарушителя или освободить его от нее [5], с чем нельзя согласиться. Автор рассуждает о том, что юридическая ответственность наступает только по причине субъективных факторов, при наличии же объективных причин врачебные ошибки не влекут ответственности. М. Н. Малеи-на, аргументируя свою позицию, ссылается на то, что такие ошибки чаще вызваны организационно-экономическими трудностями функционирования лечебных учреждений. Действительно, ведь в этом случае конкретный врач никаким образом не может повлиять на сложившуюся ситуацию (например, отсутствие медикаментов, реактивов, необходимого оборудования). Однако в деликтных обязательствах имущественная ответственность возлагается именно на ЛПУ (лечебно-профилактическое учреждение), а не на конкретного врача, который причинил вред здоровью при оказании медицинских

услуг, независимо от того, какие факторы стали тому причиной.

Объективные причины также могут быть связаны с особенностью организма больного или течением заболевания. Например, врач не оказал медицинскую помощь, в результате чего больная умерла. В защиту врача адвокат указал, что стертая и атипичная клиническая картина заболевания привела к невозможности поставить правильный диагноз [6]. В данном случае в действиях медицинского учреждения (его сотрудника) отсутствовала вина: ошибка. была допущена вследствие объективных причин [7]. Думается, что в рассматриваемом случае отсутствует противоправность в бездействиях врача, нет и вины — причиной летального исхода стали объективные факторы. То же касается случаев причинения вреда здоровью пациентам с аномальным расположением органов, сосудов или нервов. Если действия врача привели к неблагоприятному исходу для пациента, но при этом имеет место неизвестная современной медицинской науке ситуация, то нельзя говорить о противоправности в поведении врача. А если нет противоправности — вопрос о его виновности не возникает, более того, врач уверен, что действует правильно, ведь он предпринял все необходимые меры, известные медицинской науке и практике.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА Лесниченко А.М.

Лесниченко Афина Михайловна — бакалавр, специальность: юриспруденция, профиль: государственное право, специализация: медицинское право, кафедра государственного и административного права, юридический факультет, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

Самарский национальный исследовательский университет им. академика С.П. Королева,

г. Самара

Аннотация: в работе рассмотрены основные признаки врачебных ошибок как неблагоприятных результатов врачебной деятельности, сформулированы основные критерии, позволяющие отграничить врачебную ошибку от правонарушения врача. Ключевые слова: медицина, врачебная ошибка, объективные причины, субъективные причины, вина врача.

В настоящее время отсутствует единое мнение между представителями юридического и медицинского сообщества по вопросу определения и значения врачебной ошибки, также отсутствует официальная статистика правонарушений в сфере оказания медицинской помощи, в результате которых пациентам был причинен вред.

Термин врачебная ошибка отсутствует в настоящее время в законодательстве Российской Федерации, нет и общепринятого определения данному термину и медицинской литературе.

Одним из самых распространенных определений, принадлежит Ипполиту Васильевичу Давыдовскому (советский патологоанатом, Академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР):

«Врачебная ошибка — следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий -небрежности, халатности, а также невежества»1.

Данное Давыдовским И.В. определение лежит в основе многих примеров, которые встречающихся в медицинской литературе, так например:

«Врачебная ошибка — неправильное деяние врача в профессиональной деятельности при отсутствии вины»;

«Врачебная ошибка — неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике».

Один из старейших принципов биоэтики гласит — primum non nocere (дословно: «прежде всего — не навреди»), но в большинстве случаев отсутствует возможность прогнозировать абсолютный результат при проведении медицинских вмешательств (операции, медикаментозная терапия, постановка диагноза и т.д.) и гарантировать пациентам невозможность возникновения неблагоприятных последствий.

Это можно объяснить наличием у каждого организма своих физиологических особенностей, которые могут по-разному себя проявлять, даже при соблюдении всех предусмотренных норм и правил, применимых при оказании медицинской помощи.

Таким образом, медицинская деятельность сопряжена с высокими рисками и имеет свою специфику и это необходимо учитывать для определения наличия врачебной ошибки и степени вины врача или ее отсутствие.

«Errare humanum ее!» — Человеку свойственно ошибаться, и как уже было сказано, в силу разных объективных и субъективных обстоятельств, врачами

1 Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина, 1941. № 3. С. 3-10.

66

совершаются врачебные ошибки, следствием которых становится причинение вреда жизни и здоровью человека.

Причины возникновения врачебных ошибок можно разделить на объективные и субъективные.

Объективные не зависят от врача, степени его знаний, подготовки и профессионализма, субъективные ошибки, с вою очередь находятся в прямой зависимости от знаний врача, его опыта.

Так, к объективным причинам можно отнеси, например: отсутствие необходимых научных данных об определенных заболеваниях (редкие заболевания или недавно открытые).

К субъективным причинам относятся ошибка в постановке диагноза, ошибки при сборе анамнеза заболевания, отсутствие необходимых исследований, проведение которых было обязательным и возможным (лабораторных, рентгенологических и т.д.), нарушение сроков оказания медицинской помощи, ошибки при назначении лекарственных препаратов и т.д.

Также следует учитывать индивидуальные особенности медицинского работника, так как это имеет прямое отношение к причине допущения ошибок (например: особенность памяти врача, внимательность, чувство ответственности, психологическая устойчивость, способность к сбору и верному анализу полученной информации, умение применить имеющиеся знания и опыт, оперативность, быстрота реакции и т.д.).

Если смысл наказывать врачей за врачебную ошибку?

Тем не менее довольно часто нам приходится сталкиваться с медицинскими ошибками, возникающими по воздействием различных обстоятельств.

Последствием таких врачебных ошибок является причинение вреда здоровью и жизни граждан. С врачебной или медицинской ошибкой можно столкнуться как на этапе постановки диагноза, так и в процессе лечения или даже хирургического вмешательства. Наиболее частыми причинами врачебных ошибок являются следующие: 1) Несогласованные действия врачей.

Известный ученый в области судебной медицины профессор В.Л.

  1. Попов (1997) приводит следующие примеры халатности и врачебных ошибок, повлекших причинение вреда здоровью граждан, в медицинской деятельности из судебной практики:
  2. — небрежный уход и наблюдение за детьми — ребенку назначена теп­ловая процедура, врач подключил прибор в сеть с напряжением 220 В, ребенок получил ожоги III Б степени 10% поверхности тела и умер;
  3. — несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка — ребенок выписан через 4 дня после торакотомии, смерть наступила через сутки;
  • — недостаточная организация лечебного процесса — больной шизоф­ренией содержался в лечебном отделении общего типа без специ­ального наблюдения, выбросился из окна четвертого этажа и по­гиб;
  • — несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил — не применили противостолбнячную сыворотку при ране­ниях, не выполнили пробу на индивидуальную совместимость крови перед гемотрансфузией и др.;
  • — небрежное применение лекарственных веществ — больного под­ключили к баллону с кислородом, в котором оказалась углекисло­та, исход — смерть;
  • — невежество — огнестрельное сквозное, проникающее в брюшную полость ранение живота: хирург, не проводя лапаротомии, амбулаторно ушил входное и выходное огнестрельные отверстия, смерть наступила через 3 суток от калового перитонита.

Недавний случай с пациенткой санкт-петербургского стоматолога многих заставил задуматься о том, насколько беззащитен пациент.

Но у этого вопроса есть и другая сторона – насколько защищен врач? Закон N 2300-1 «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 года, конечно, необходим, ведь многие клиенты сталкиваются с недобросовестностью производителей товаров и услуг. Однако нужно ли защищать производителя от недобросовестных клиентов?

Основная причина потребительского экстремизма – чисто финансовая: такой клиент хочет выжать как можно больше денег из стоматологической клиники, при чем качество оказанной услуги не имеет ни малейшего значения.

Для этой категории граждан даже блестяще проведенное лечение все равно будет поводом обратиться в суд – за возмещением расходов и неустойкой, каковая иногда в пять и более раз выше затрат на само лечение! При это суд зачастую сразу встает на сторону пациента, не вникая в подлинные мотивы его поступков.

Но откуда берутся такие огромные суммы, которые суд вменяет клинике? Они складываются из компенсации стоимости лечения, неустойки (до 100% от этой цифры), штрафов в пользу как пациента, так и государства (опять же достигающий 100% стоимости услуги), судебных издержек. Более того – пациент чаще всего требует, чтобы клиника оплатила ему перелечивание и выбирает для него нередко значительно более дорогую стоматологию – например, премиум-класса.

Такой способ заработка давно в ходу у юридически грамотных пациентов, при чем страдают от них не только клиники и вообще не только медицинские учреждения. Эти клиенты вполне могут отправиться на перелечивание, а потом – в суд, ничего не сказав ни одному из своих врачей.


Похожие записи:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *