Права поациента по медицинскому полису

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Права поациента по медицинскому полису». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Содержание:

ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.

Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.

Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.

Права пациентов в ОМС. Как получить бесплатную медпомощь?

Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.

В базовую программу ОМС входит:

первичная медицинско-санитарная помощь
скорая медицинская помощь
профилактическая помощь
дополнительная медицинская помощь

Форма дополнительной помощи в разных регионах России отличается. К примеру, в Москве и Санкт-Петербурге она включает в себя стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь при различных инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях в теле человека, травмах, отравлениях, беременности, родах, абортах и т. д.

Все граждане, у которых есть полис ОМС, имеют равные права и обязанности. Перечень наиболее важных:

Бесплатно получать медицинскую помощь (скорую, амбулаторную, стационарную, специализированную) по всей территории РФ в государственных клиниках.
Самостоятельно выбирать страховую компанию и медорганизацию, где будет проходить обслуживание.
Раз в году менять СК.
Получать информационную поддержку.
Имеют право на защиту и конфиденциальность личных данных.
Получать материальную и моральную компенсацию в случае оказания некачественной медицинской помощи.
Могут отказаться от лечения, диагностики или операции, от вспомогательных лечебных манипуляций, за которые нужно платить.

Страховая организация должна выдать временное свидетельство сразу же, в день обращения. Временный полис действует до получения постоянного полиса, который обычно выдают в течение 30 дней после получения заявления.

Полис обязательного страхования дает нам право пользоваться бесплатной медициной в рамках базовой программы государственных гарантий.

Конкретнее ОМС предоставляет нам возможность: 1. При наступлении страхового случая получить бесплатную медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества. 2. В случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи возместить все ущербы.

3. Защищать наши права и интересы.

4. Закрепиться в той медицинской организации, какую мы выберем сами.

5. Выбрать терапевта, гинеколога, стоматолога и других врачей-специалистов с учетом их согласия.

Полис обязательного страхования дает нам право пользоваться бесплатной медициной в рамках базовой программы государственных гарантий. Конкретнее ОМС предоставляет нам возможность: 1. При наступлении страхового случая получить бесплатную помощь в полном объеме и надлежащего качества.

Таким образом, перечень бесплатных медицинских услуг должен определяться соответствующими государственными органами, то есть системой здравоохранения.

Происходит это на двух уровнях: Важно! Бюджетный фонд на развитие медицинских учреждений формируется за счет нескольких источников. Одним из них являются налоговые поступления от граждан.

Скачать для просмотра и печати:

В силу действующих законодательных актов пациентам гарантировано право на следующие виды медицинского обслуживания: Лекарственные средства выдаются за счет бюджета людям, страдающим такими видами заболеваний: сокращающими срок жизни; редкими; приводящими к инвалидности.

В рамках Базовой программы оказываются следующие бесплатные медицинские услуги:

первичная медико-санитарная помощь (плановое и неотложное обращение в поликлинику, в том числе лечение в условиях дневного стационара),
специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная),
скорая медицинская помощь,
паллиативная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь это основа системы оказания медицинской помощи.

К ней относятся медицинские услуги:

профилактика, диагностика, лечение заболеваний и состояний,
медицинская реабилитация,
наблюдение за течением беременности,
формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения.

Специализированная медицинская помощь оказывается в условиях стационара (в том числе дневного), включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых сложных или уникальных методов лечения.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Паллиативная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Стационарное лечение при наличии полиса предусматривает срочную госпитализацию застрахованного лица, если обострилось его хроническое заболевание. Также стационар полагается беременным или недавно родившим женщинам, у которых были выявлены патологии, и лицам, лечение болезней которых требует постоянного врачебного наблюдения.

Перечень бесплатных услуг включает:

оперативное вмешательство;
диагностику;
врачебные консультации;
анализы;
услуги в области стоматологии и гинекологии;
иные обследования.

Перед посещением зубного врача в государственном медицинском учреждении ознакомьтесь, что входит в ОМС по стоматологии в 2020 году:

первичный осмотр и консультацию;
лечение заболеваний зубов и десен;
рентгенографию;
удаление зубных камней;
вправление челюстей при вывихах и подвывихах;
физиотерапию;
удаление зубов;
проведение операций в полости рта;
избавление от инородного тела, находящегося в зубном канале.

Среди детских бесплатных процедур можно выделить:

серебрение зубной поверхности;
насыщение эмали минеральными веществами;
ортодонтия с использованием съемных изделий.

Перед обращением к стоматологу для лечения кариеса следует знать, какие пломбы и иные материалы входят в ОМС в 2020 году:

силикатный, стеклоиномерный пломбировочный и фосфат-цемент;
разновидности паст для полировки зубов;
щетки;
мышьяк;
антисептики и анестетики отечественного происхождения;
пленка для рентгена;
прочие расходные материалы (вата, бинты, боры).

Перед удалением зуба или сложным лечением доктор предлагает использовать во время проведения процедуры материалы лучшего качества за отдельную плату. Пациент вправе согласиться на это или отказаться.

Какие права имеют тяжелобольные по медицинскому полису

Претендовать на бесплатное проведение ЭКО может любая женщина, имеющая полис ОМС и соответствующий диагноз, подтвержденный лечащим врачом. Услуга предоставляется по квоте, выданной государством на регион. Перед обращением к врачу ознакомьтесь, что входит в ЭКО по ОМС в 2020 году. Бесплатно в рамках искусственного оплодотворения проводят следующие процедуры:

стимуляция овуляционного периода;
получение яйцеклетки и ее оплодотворение;
подсадка эмбриона в полость матки;
криозаморозка и разморозка.

Провести процедуру стимуляции суперовуляции на бесплатной основе можно не более 2 раз в год. Это ограничение существует для предотвращения осложнений. Перенос замороженных эмбрионов возможен не больше 4 раз в год. По этой причине врачи рекомендуют хранить несколько оплодотворенных яйцеклеток.

В базовую программу ЭКО по ОМС не входит:

хранение продуктов криозаморозки (сперматозоидов, яйцеклеток, эмбрионов);
получение донорских материалов;
исследование эмбриона на наличие у него генетических заболеваний перед подсадкой;
суррогатное материнство;
обследования до и после процедуры искусственного оплодотворения.

Претендовать на проведение бесплатного ЭКО могут женщины с подтвержденным врачом диагнозом бесплодие, причиной которого стали заболевания эндокринной системы.

Также получение квоты доступно владельцам полисов ОМС:

при утрате способности размножения половым путем у мужчины и женщины одновременно;
по акушерско-гинекологическому анамнезу;
после подтверждения трубно-перитонеального бесплодия.

ФФОМС занимается защитой застрахованных граждан РФ.

Любой из них имеет право на получение при необходимости:

бесплатной медицинской помощи надлежащего качества;
экстренного лечения или операции на территории РФ или заграницей;
возможности выбора медицинского учреждения, врачей, методов лечения (если такое возможно), страховой организации.

Если права застрахованного гражданина нарушены, то он может обратиться в Федеральный фонд для защиты. Представители ФФОМС обязаны выявить нарушение, устранить его, а также наказать лицо, совершившее проступок.

Гражданин России, имеющий полис обязательного медицинского страхования, не сможет на денежные средства государства:

пройти обследование без назначения лечащего врача;
установить зубные протезы;
воспользоваться услугами косметолога;
без особых показаний проходить лечение на дому;
ставить прививки, не входящие в государственную программу;
обращаться к гомеопатам и народным целителям;
приобретать лекарственные средства или аппараты медицинского назначения, не проходя лечение в стационаре;
проводить экспертизы или судебные освидетельствования;
отправляться на лечение в санатории (исключения: больные пенсионеры и дети);
требовать перевода в палату повышенной комфортности;
получать, лежа в больнице, индивидуальный уход или особое питание;
требовать установки телевизора в стандартную палату.

Иногда медицинские учреждения требует оплату услуг, не попавших в список выше. В большинстве случаев их действия считаются неправомерными.

Для уточнения информации позвоните в свою страховую компанию и проконсультируйтесь с агентом о законности требование работников больницы.

Достоверную и исчерпывающую информацию можно получить от своего страхового агента. Необходимо посетить офис страховой, где было выдано свидетельство, или же позвонить на горячую линию СК (телефон указан с обратной стороны полиса ОМС).

Страховому агенту необходимо назвать свои ФИО, а также номер страхового документа. После он подскажет такую информацию:

действителен ли полис;
когда он был выдан;
к какой поликлинике прикреплен;
можно ли сменить МО, что для этого нужно.

Некоторые СК предоставляют возможность получения информации о свидетельстве на сайте через личный кабинет, но только после регистрации.

Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2020 год

В нашей стране нет единой базы анализов. Сейчас полученные результаты вклеивают в амбулаторную карту, а ее хранят в регистратуре поликлиники. Это неудобно, потому что иногда анализы приходится сдавать повторно.

Чтобы не сдавать по несколько раз одну и ту же флюорографию, можно запросить в регистратуре копии анализов. Для этого надо написать заявление о предоставлении копий медицинских документов, сделать копию, оригинал отдать в регистратуру, а на копии попросить поставить штемпель о принятии. Если регистратура отказывается ставить штемпель — отправляйте заявление заказным письмом с уведомлением о вручении.

Если точное название документа неизвестно, запросите выписку, содержащую интересующие вас сведения. Например, вот так: «Прошу предоставить выписку из медицинских документов, содержащих сведения о состоянии моей пищеварительной системы, включая результаты произведенных анализов и осмотров».

К наиболее значимым услугам, которые гарантируются государством, принято относить оказание экстренной помощи, благодаря которой можно в максимально короткое время устранить возникшую угрозу жизни и здоровья.

Также предоставляются и амбулаторные исследования, в частности:

прием врача в поликлинике при наличии прикрепления;
диспансеризация;
терапия – вне зависимости от того, в стационаре или в домашних условиях;
гинекологические виды услуг, в том числе постановка на учет по беременности и ведение.

В случае со стационарной помощью, которая предусмотрена по полису, ОМС включает в себя:

госпитализацию при обострении хронических заболеваний – вне зависимости от того, плановая либо неотложная;
нахождение в стационаре при выявлении патологий беременности либо при родах;
лечение, при котором требуется стационарная терапия.

Согласно условиям договора по полису ОМС есть возможность проведения следующих разновидностей бесплатной диагностики:

флюорография;
УЗИ органов малого таза и щитовидной железы в частности;
УЗИ молочных желез при условии, что возраст пациента не превышает 35 лет;
маммография – если возраст больше 35 лет;
ЭКГ.

Необходимо обращать внимание на то, что срок годности полученных результатов варьируется от трех месяцев до года.

Пациенты медицинского учреждения, которые принимают участие в системе обязательного медицинского страхования, вправе рассчитывать на:

прием, получение консультации и осмотр;
профилактику и лечение заболеваний, связанных с полостью рта;
пломбировку зубов;
хирургическое вмешательство, среди которого: удаление зуба, абсцесс и пр.:
рентген диагностику.

На услуги профессиональных стоматологов также установлены некоторые ограничения. К примеру, пломбирование не требует каких-либо финансовых затрат при условии использования стандартного цементного раствора. Световая пломба устанавливается исключительно на платной основе.

Отдельные разновидности услуг предусмотрены исключительно при наличии соответствующего направления, к примеру, подрезание уздечки языка хирург сможет провести только при наличии справки от ортодонта.

Как проверить прикрепление к поликлинике по полису ОМС: 4 бесплатных способа

В случае возникновения конфликтных ситуаций, к примеру, грубого обращения или недостаточного уровня предоставляемых услуг, есть возможность подачи жалобы:

на имя главврача поликлиники;
в Министерство здравоохранения;
страховому агенту;
в Росздравнадзор.

Максимальный период рассмотрения жалобы не превышает 30 календарных дней. На основании проведенной проверки принимается соответствующее решение.

В случае необходимости пациент оставляет за собой право сменить врача – достаточно написать заявление.

В 2019 году перечень предоставляемых услуг по полису обязательного страхования был расширен эндопротезированием суставом нижних и верхних конечностей в случае выявления явной деформации, дисплазии и анкилозы, в том числе использование компьютерной навигации.

Дополнительно в перечень включена коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики непосредственно со стентированием в случае ишемии.

В базовую программу по ОМС добавляются дополнительно новые способы лечения в сфере челюстно-лицевой хирургии. В частности, гражданам будет доступно бесплатное оперативное вмешательство по устранению дефектов и деформаций с дополнительным использованием материалов с целью трансплантации и имплантации, исключения новообразований.

Права пациентов в получении бесплатных услуг по полису ОМС представлены ниже на видео.

Все вопросы, касающиеся медицинского обслуживания граждан, проживающих на территории России, рассмотрены в Федеральном законе №326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В нормативно-правовом акте регламентированы перечни граждан, которые вправе рассчитывать на помощь, порядок оформления страховки, порядок приема граждан в лечебном учреждении при наличии полиса обязательного медицинского страхования и без него, а также перечни медицинских услуг, которые должны оказываться без полиса.

Отсутствие полиса обязательного медицинского страхования не может быть причиной отказа в экстренной помощи больному, поскольку такие услуги оказываются даже лицам, не участвующим в программе. В критических для жизни ситуациях, человек вправе вызвать скорую помощь для получения неотложных процедур. В случае если специалисты организации не могут помочь пациенту на месте, в их обязанность входит его госпитализация вне зависимости от наличия страховки. Больной может находиться в лечебном учреждении бесплатно до снятия острого состояния, для чего ему должна быть оказана необходимая помощь, включая лекарственную и оперативную.

Врач вправе отказать в оказании медицинских услуг без предъявления полиса только в случаях, если человек, по его мнению, не нуждается в срочной квалифицированной помощи. Пациент или его родственники могут попросить у него письменное заключение с отображением причины отказа. В случае, если больной не согласен с позицией врача, который его осматривал, или ему не было оформлено письмо с отказом в лечении, то следует обратиться к вышестоящим работникам (или руководству) лечебного учреждения для урегулирования конфликта.

Нормативно-правовой источник регламентирует необходимость предъявления полиса при посещении лечебного учреждения с целью получения медицинской помощи. Если полис был забыт дома, а недуг пациента не опасен, то ему могут отказать в приеме до момента предъявления документа. Прием человека могут осуществить в случае, если он может предоставить устную информацию:

О названии страховой компании;
О номере полиса;
О дате оформления документа.

Стоит отметить, что достаточно владеть информацией о названии страховой компании, выдавшей документ, чтобы позвонить по телефону горячей линии и узнать требуемые данные. Регистратор произведет их идентификацию с базой данных и с удостоверением личности. На основании проведенного анализа, будет предоставлено разрешение на бесплатное медицинское обслуживание за счет страховых средств Фонда.

Без полиса можно получить как экстренную, так и плановую помощь, однако для плановых услуг нужно быть участником страховой программы. Если на руках нет документа, можно попросить сотрудника медицинского учреждения проверить номер полиса по базе. Такого действия достаточно для оформления счета за оказанные услуги и передачи его страховой компании.

У меня постоянная регистрация и полис ОМС в Тульской области. Приехала в Санкт-Петербург с дочерью на две недели уладить некоторые рабочие вопросы. Дочка заболевает бронхитом, у меня начинается ангина. Дочери в помощи не отказывают и начинают лечить, чтобы избежать госпитализации, а меня «послали», потому что полис не питерский. Когда предоставила билеты на поезд туда-обратно, согласились принять на консультацию, но с условием, что только первый прием будет бесплатным.

Все мы привыкли, что, когда вызываем врача на дом, он обязательно должен явиться, будь то участковый терапевт или педиатр, представитель скорой помощи, врач неотложной службы. Но на практике встречаются случаи, когда медики отказываются подниматься к пациенту, мотивируя отказ разными обстоятельствами: своим плохим самочувствием, неработающим лифтом и т. д. Тут важно понимать, что по закону врач может отказаться (это предусмотрено ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан») подниматься к пациенту, но только в том случае, если такой отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. При этом сам пациент или его родственники могут на месте взять с врача письменный отказ от оказания медицинской помощи в двух экземплярах. Один из них остаётся у них, другой доктор обязан отнести своему руководству, т. к. в этом случае именно руководитель клиники, основываясь на всё том же законе, должен помочь человеку выбрать другого врача.

Врач скорой помощи обязан не более чем за 20 минут прибыть на место после вызова и не более чем за 20 минут госпитализировать больного в специализированное учреждение или оказать помощь на месте. Если вам не рекомендовали госпитализацию, и вы остаётесь дома, то должны понимать, что критерием качества работы врача скорой помощи является улучшение самочувствия больного в результате его действий. Если вам стало лучше, и врач уверен, что госпитализация не требуется, смело следуйте его советам. Иногда врачи скорой помощи оставляют лекарства, которые следует пить в соответствии с их рекомендациями. В наиболее сложных случаях врачи скорой оставляют «актив» в вашей поликлинике. Это значит, что сейчас ваше состояние стабилизировалось, но оно может ухудшиться, поэтому в течение суток к вам придёт ваш участковый терапевт, чтобы вас проведать и скорректировать терапию, назначенную врачом скорой помощи.

Список бесплатных медицинских услуг по полису ОМС в 2019 году

Обращаясь в поликлинику, пациент должен иметь документ, удостоверяющий личность (обычно это паспорт), и полис обязательного (или добровольного) медицинского страхования. Если медицинское учреждение коммерческое, достаточно паспорта и договора на оказание медицинских услуг. Дома достаточно показать врачу полис ОМС. Если вы пришли на приём, то убедитесь, что вы записаны к врачу и у вас есть талон с указанием даты и времени приёма: такие талоны не только облегчают организацию работы специалистов, но и позволяют вам планировать своё время и не ждать приёма в длинных очередях.

Открою маленький секрет: если талона у вас нет, или запись к врачу на месяцы вперёд, что, к сожалению, пока ещё не редкость, то вы можете попросить принять вас, если будет свободное время. Как правило, на вежливую и справедливую просьбу ни один уважающий себя врач не откажет. Вам придётся довольно долго (иногда и несколько часов) прождать у кабинета, но вас примут. Обычно у врача появляется окно, если кто-то не пришёл в назначенное время, или он задержится на работе специально, чтобы помочь вам. Но не забудьте, что врач не обязан принимать вас без записи, если вашей жизни и здоровью ничего в данный момент не угрожает. Не требуйте приёма и платите добром за добро.

Если вас не устраивает качество оказанной вам медицинской помощи, в первую очередь обращайтесь с заявлением на имя руководителя медицинского учреждения непосредственно в его приёмную. Заявление с кратким изложением сути произошедшего, указанием фамилий и должностей участников происшествия и просьбами принять меры (не забудьте указать, что именно вы просите), должно быть написано в двух экземплярах. Один экземпляр вы отдаёте в канцелярию, приёмную или секретариат руководителя учреждения, другой (обязательно с пометкой о получении с указанием даты и номера входящей документации) оставляете себе.

Если меры не будут приняты, или они вас не устроя, то это повод подать жалобу на действие (бездействие) не только персонала, но и руководства медицинской организации (или её филиала): это уже более серьёзное нарушение, которое наверняка заинтересует региональный департамент здравоохранения и вашу страховую организацию, которая выдавала полис.

Если результата нет, обращайтесь в прокуратуру и суд. Но, как правило, все конфликты разрешаются на уровне жалоб главному врачу. Никто не хочет выносить сор из избы.

Права семьи (ст. 22)

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, семьи, в том числе с детьми, имеют следующие права:

право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально-значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические, другие консультации и обследования в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства;
право на выбор врача общей практики (семейного врача), который обеспечивает семье медицинскую помощь по месту жительства;
право на меры социальной поддержки в области охраны здоровья граждан семьям, имеющим детей (в первую очередь неполным, воспитывающим детей-инвалидов и детей, оставшихся без попечения родителей), установленные законодательством РФ, законодательством субъектов РФ;
право одному из родителей или иному члену семьи в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка; при нахождении в больничном учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения — с выдачей листка нетрудоспособности;
право на выплату одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи пособия при карантине, по уходу за больным ребенком в возрасте до семи лет за весь период карантина, амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в больничном учреждении. Пособие по уходу за больным ребенком старше семи лет выплачивается за период не более 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока.

Права беременных женщин и матерей (ст. 23)

Государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья.

Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска в установленном законом порядке.

Гарантированная продолжительность оплачиваемого отпуска по беременности и родам определяется законодательством Российской Федерации.

Права несовершеннолетних (ст. 24)

В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:

диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, и на условиях, определяемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации;
санитарно-гигиеническое образование, на обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;
бесплатную медицинскую консультацию при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, устанавливаемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации;
получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Несовершеннолетние — больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 Основ законодательства Российской Федерации.

Несовершеннолетние с недостатками физического или психического развития по заявлению родителей или лиц, их заменяющих, могут содержаться в учреждениях системы социальной защиты в порядке и на условиях, устанавливаемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Кто и как обеспечивает

Права на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе детей, защищает система обязательного медицинского страхования. Информирование граждан об их правах в системе ОМС является одним из важнейших направлений деятельности Московского городского фонда ОМС и страховых медицинских организаций, работающих в столичной системе ОМС.

Помните, если у вас или вашего ребенка появляются трудности или препятствия при получении медицинской помощи в столице, за разъяснениями и помощью нужно обращаться:

к должностному лицу медицинского учреждения (к главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе или заведующему отделением), в чью компетенцию входит охрана прав и свобод граждан, обратившихся за медицинской помощью в подведомственное ему учреждение. Если вы изложите факт нарушения ваших прав в письменной форме, ваша проблема будет детально рассмотрена специалистами, и вы обязательно получите письменный ответ;
в окружное управление здравоохранения, имеющееся в каждом административном округе Москвы;
в Департамент здравоохранения города Москвы;
в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам или вашему ребенку полис ОМС и, таким образом, взявшую на себя ответственность по защите ваших прав. Для этих целей в каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных, куда можно обращаться с вопросами и жалобами. Знайте, что лишь по письменному обращению страховая компания может начать проверку в случае нарушения ваших прав, поэтому оно значительно эффективнее устного;
в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) (в случае, если ваши претензии уже рассматривались страховой медицинской организацией и не были удовлетворены. Заявления для передачи в ГАЭК принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, тел. 952-93-21);
в суд.

Если обследование вашему ребенку назначено лечащим врачом в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, оно должно быть проведено за счет средств обязательного медицинского страхования, а не за счет ваших личных средств.

В том случае, если за оказание медицинских услуг с вас просят деньги, постарайтесь до момента оплаты обратиться к руководителю ЛПУ (главному врачу) либо в свою страховую компанию и узнать, входит ли данная услуга в Программу ОМС и, соответственно, может ли быть предоставлена бесплатно. Случается, что пациент, дав согласие на получение платной услуги, спустя время узнает, что она могла быть ему предоставлена бесплатно, и просит вернуть ему затраченные деньги из средств ОМС. Чтобы не стать заложником подобной ситуации, предварительно узнайте порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в этом учреждении и возможности их бесплатного получения.

Если подобную информацию вам узнать не удалось, и вы уже заплатили, обязательно сохраните чеки об оплате. Впоследствии они послужат основанием для обращения в страховую компанию по вопросу возмещения вам денежных средств. Помните, что вопрос о бесплатности лечения гораздо легче решить до момента оплаты, чем впоследствии доказывать, что вы заплатили не по доброй воле, а по принуждению!

Куда обращаться за разъяснениями

За информацией о правах застрахованных в системе ОМС г. Москвы и способах их защиты, о лечебных учреждениях, работающих в столичной системе ОМС, видах медицинской помощи, предоставляемых в рамках Московской городской программы ОМС, порядке оказания этой помощи и др. вы можете обращаться в страховую компанию, выдавшую вам или вашему ребенку полис ОМС. Адрес и номера телефонов ее справочно-информационных служб указаны на полисе ОМС, узнать их можно и в районной поликлинике по месту жительства.

На ваши звонки и письменные обращения готовы ответить специалисты Отдела обеспечения прав застрахованных Московского городского фонда ОМС. С этими же вопросами можно обращаться в представительства Фонда, которые есть в каждом административном округе г. Москвы.

Помните, что доброжелательное и настойчивое отстаивание своих прав всегда приводит к желаемому результату!

По полису ОМС можно обратиться в любую поликлинику? Согласно действующим нормам законодательства РФ, врачебная помощь предоставляется россиянам, имеющим полис ОМС, повсеместно. Поэтому даже если вы оказались в другом городе, право на получение бесплатных медицинских услуг сохраняется.

Если вы обратились в медучреждение, но получили отказ в предоставлении врачебной помощи по той причине, что прикреплены к больнице в другом городе, это считается неправомерным.

Если речь идет об экстренном случае, когда жизнь иногороднего гражданина находится под угрозой, то врачи обязаны оказать первую помощь даже при отсутствии свидетельства ОМС.

Если гражданин оказался в другом городе и забыл взять с собой полис ОМС, то он может попросить сотрудника больницы убедиться в наличии у пациента страховки. Для этого достаточно связаться со страховой компанией, которая занималась выдачей свидетельства.

Особенности оказания медицинской помощи при отказе пациента предъявить полис ОМС

Если гражданину необходимо прикрепиться к больнице в другом городе, то потребуется следовать установленному алгоритму действий:

Написать заявление на имя главврача медучреждения, к которому желает прикрепиться гражданин.
Прикрепить к заявлению необходимую документацию:

свидетельство о рождении (если заявитель не достиг возраста 14 лет);
паспорт РФ;
СНИЛС;
полис ОМС.

Ожидать, когда медучреждение рассмотрит заявку. На это отводится два дня.

Если никаких проблем не обнаружится, то гражданин будет снят с учета в предыдущей поликлинике.

В заявлении о прикреплении должны в обязательном порядке содержаться следующие сведения:

ФИО заявителя.
Паспортные данные.
Адрес фактического проживания.
Реквизиты полиса ОМС.
Реквизиты медучреждения, к которому прикреплен заявитель.

Если гражданину нужна немедленная врачебная помощь, то его обязаны принять независимо от того, прикреплен ли он к этому медицинскому учреждению или нет.

Существует множество причин, по которым граждане желают сменить поликлинику, к которой они прикреплены. Алгоритм действий в любом случае будет идентичным:

Выбрать подходящее государственное медучреждение.
Лично обратиться в выбранную поликлинику, взяв с собой необходимый пакет документов (см. ниже).
Если поликлиника даст согласие, то об этом необходимо поставить в известность страховую компанию, клиентом которой является заявитель. Это требуется для того, чтобы пациента открепили от предыдущего медучреждения.
Заявитель выбирает врачей, у которых будет наблюдаться. Однако ему могут отказать, если конкретный специалист загружен и не может принимать еще одного пациента.

Для прикрепления к поликлинике необходимо собрать следующий пакет документов:

Паспорт РФ.
Свидетельство о рождении (если заявителем является ребенок, не достигший возраста 14 лет).
Полис ОМС.
Бумаги, подтверждающие законность пребывания на территории РФ (касается иностранцев, а также лиц, не имеющих гражданства какого-либо государства).

Можно ли получить медицинский полис не по месту прописки? Согласно действующим нормам законодательства РФ, сменить свидетельство ОМС можно в любом городе России. Для этого необходимо придерживаться следующего алгоритма действий:

Обратиться в страховую компанию, которая является участником программы ОМС.
Взять с собой необходимый пакет документов:

паспорт РФ;
СНИЛС;
свидетельство о рождении (если заявителем является ребенок, не достигший 14 лет);
свидетельство, составленное по форме №3 (если прописка временная);
нотариально заверенная доверенность (если подачей документации занимается третье лицо).

Заполнить заявление по установленному образцу.
Ожидать выдачи документа.

На изготовление нового документа отводится 30 дней. На этот период времени гражданин получит временное свидетельство, позволяющее получать бесплатные медицинские услуги.

Когда гражданин получит новый полис, необходимо выбрать медицинское учреждение, к которому он будет прикреплен.

Переоформить полис не по месту прописки можно и в МФЦ. Однако в этом случае сроки изготовления документа будут увеличены. Это связано с тем, что Многофункциональный центр является лишь посредником между клиентом и СК, а значит, потребуется время на передачу документации.

Перечень распространенных бесплатных операций по полису ОМС включает следующие вмешательства:

1.Хирургические операции на глазах:

при катаракте хрусталика глаза;
вмешательство при косоглазии, в том числе страбизма у детей;
травматической деформации сетчатки;
глаукоме;
выявление врожденных аномалий.

2. Сентопластика (исправление перегородки носа) при следующих показаниях:

нарушены дыхательные функции;
отсутствие обоняния;
отёчность слизистой;
не стойкость к ОРВИ;
не стандартное дыхание, храпение;
чрезмерная сухость пазух, систематические боли.

3. Удаление желчного пузыря при наличии холецистита, расстройствах функционирования (холестероз, желчнокаменных проявлений).

4. Операция Мармара (болезни органов половой системы мужчин) при показаниях:

варикоцеле второй и последующих стадий;
невозможностью оплодотворения (спермовыделения);
болезненные ощущения;
эстетика;
изменения мошоночной ткани.

5. Артроскопия суставов.

6. Операции на венах при венозных заболеваниях.

7. Болезней области гинекологии.

8. Грудного отдела (онкология, патологические изменения лёгких).

9. Вальгуса стоп.

Представленный список является не полным перечнем бесплатных хирургических вмешательств при наличии полиса ОМС. Вмешательства косметического характера (например: бариатрическая операция), к бесплатной медпомощи не относят.

В перечень бесплатных хирургических операций периодически вносят изменения, направленные на расширение возможностей граждан по восстановлению здоровья путём оперативного вмешательства. Обновленный список бесплатных операций направляют зарегистрированным в программе ОМС медучреждениям и страховым компаниям. Информация является открытой.

Получить бесплатную помощь на территории страны имеют право все категории граждан, заключившие в установленном порядке договора ОМС:

имеющие трудовые отношения с предприятиями, организациями сферы производства, потребления и распределения материальных благ;
получающие средства или вознаграждения по лицензионным, научным, издательским договорам отчуждения;
частные предприниматели и иные категории, обеспечивающие себя самостоятельно;
руководители и участники фермерских предприятий;
участники общин, задействованные в народных промыслах и родовой хозяйственной деятельности;
граждане, не имеющие работу (дети до восемнадцатилетнего возраста, взрослые на пенсионном обеспечении, подростки — проходящие обучение, безработные, опекун до трёхлетнего возраста ребёнка, по уходу за инвалидом первой группы или взрослого человека после восьмидесятилетнего возраста)
военнослужащие, служащие специальных организаций, включая и медработников;
иностранцы, законно пребывающие на территории страны и занимающиеся трудовой деятельностью, рамках, разрешённых нормативно – правовыми актами государства;
лица, которые установленным порядком получили статус беженцев.

Учреждения Министерства здравоохранения не имеют право отказать в предоставлении экстренной бесплатной медпомощи, включая специализированную, лицам, не заключившим договора ОМС или с отсутствующими сведениями об их полисе единой базе ФОМС.

Бесплатную медпомощь по ОМС указанные выше категории граждан имеют право получить на территории всей страны, не зависимо от наличия регистрации по месту их жительства, места пребывания или отсутствия таковых в момент обращения.

Застрахованное лицо вправе выбрать любое профильное медучреждение на территории России, по его мнению, способное провести операцию с наилучшими результатами. При этом медучреждение должно в установленном порядке участвовать в системе ФОМС.

Лечебные учреждения (больницы, поликлиники и прочие) становятся участниками системы после заключения договором о сотрудничестве с ОМС. При наличии квоты отказать в проведении оперативного вмешательства при показаниях проведения операции они не могут.

Следует помнить, длительность срока ожидания плановой операции в ином регионе, как и по месту жительства больного, может занимать значительное время. Это связано со строгим квотированием операций ввиду значительных финансовых затрат на её проведение, а также большого количества обращающихся пациентов.

При выборе медучреждения для плановой операции следует учитывать следующие нюансы:

страховое покрытие распространяется лишь на проведение операции;
качество работы практикующих хирургов примерно равное, как в поликлиниках столичных регионов, так и местных медучреждений. В первом случае операции сопровождает совершеннейшее оборудование, во втором – опыт проведения множественных операций;
время ожидания бесплатной операции. В больших городах оно может занимать длительное время (до года и более), за которое могут возникнуть значительные осложнения, тогда как в местной хирургии ожидание займёт меньше времени;
стоимость оплаты услуг, не предусмотренных покрытием ОМС.

Немаловажное значение имеет возможность проконсультироваться в ходе послеоперационной реабилитации у хирурга, проводившего операцию. При нахождении медучреждения на значительном удалении предполагаются дополнительные денежные расходы.

Получение хирургической помощи по страховому покрытию ОМС представлено не сложной процедурой, включающей следующие этапы:

Посещение лечащего доктора в прикрепленном медучреждении. После изучения анализов и осмотра пациента он оценивает показания к проведению хирургического вмешательства. При их наличии доктор обязан выписать направление в профильную поликлинику. Пациент имеет право заявить о его направлении для операции в предварительно выбранное медучреждение.
После получения направления пациент регистрируется на приём для консультации в выбранном учреждении. Регистрация проводится личным посещением или другим, предусмотренным больницей образом.
Для оформления документов и консультации прибыть в назначенное время к врачу больницы. Предоставить ему направление, документ удостоверяющий личность, договор страхования (полис), результаты исследования и медицинскую карту. Доктор принимает решение о необходимости помещения в больницу. Разъясняет, что относиться к бесплатной помощи, а за что придется платить.
Принятие решения о помещении пациента на время операции в больницу сопровождается дополнительными исследованиями анализов.
В течение десяти рабочих дней получение уведомления о дате проведения оперативного вмешательства.
В назначенный день пациента госпитализируют.

О квоте. Их определяют в зависимости от финансовой возможности ФОМС, территориальных отделений регионов компенсировать затраченные расходные материалы, работу специалистов и персонала при проведении определённого количества хирургических операций.

Государственные медучреждения, участвующие в системе ОМС, приобретают лекарственные средства, медикаменты, оборудование для проведения хирургических операций в рамках размеров финансирования. Закупка осуществляется на основе организации конкурсов. Где определяющим фактором представлена конечная цена поставки. Таким образом, при проведении операций по ОМС не следует рассчитывать на передовые образцы эндопротезов и прочего.

А можно без полиса? Какие права есть у пациента при обращении за медпомощью

Согласно статье 18 ФЗ № 323-ФЗ, каждый человек обладает неотъемлемым правом на получение квалифицированной медицинской помощи.

Помощь можно получить бесплатно по Базовой программе ОМС, предъявив полис обязательного медицинского страхования. При этом пациент может рассчитывать не только на то, что помощь будет оказана специалистами, обладающими необходимой квалификацией, но и на гуманное и уважительное отношение со стороны медицинских работников.

Важно! Если право на оказание помощи было нарушено, пациент имеет право предъявить жалобу либо руководителю лечебно-профилактического учреждения, либо другому должностному лицу.

Человек получает статус пациента при обращении в любое лечебно-профилактическое учреждение. Пациент обладает следующими правами:

выбор специалиста и организации, где ему будет оказываться необходимая помощь;
проведение лечебных и диагностических процедур в соответствии с существующими санитарно-эпидемиологическими требованиями;
проведение консилиума и обращение за мнением любого специалиста соответствующего профиля;
облегчение болевых ощущения (в том числе и с применением наркотических препаратов);
получение интересующих сведений, касающихся состояния здоровья пациента;
выбор людей, которые могут получать информацию о состоянии его здоровья (родителей, супруга, законных представителей, если нуждающийся в лечении несовершеннолетний — сирота);
получение сбалансированного питания в период стационарного лечения;
неразглашение сведений, являющихся врачебной тайной;
отказ от диагностических и лечебных вмешательств;
допуск юристов (в том числе и адвоката) для защиты собственных прав;
допуск священника или создание условия для совершения религиозных ритуалов (в случае, если это не входит в противоречие с распорядком лечебно-профилактического учреждения).

Имеет пациент и определенные обязанности:

предпринимать действия, направленные на укрепление собственного здоровья;
обращаться за помощью своевременно;
проявлять по отношению к медицинским работникам должное уважение;
предоставлять медикам сведения о состоянии собственного здоровья, в том числе и о принимаемых лекарственных препаратах и имеющихся хронических заболеваниях;
в срок выполнять предписания лечащего врача;
соблюдать правила внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения;
содержать в чистоте свою койку и тумбочку (в случае, если это возможно по состоянию здоровья пациента);
соблюдать санитарный режим (проходить в лечебно-профилактическое учреждение в бахилах, оставлять куртку или пальто в гардеробе и т. д.);
не курить на территории лечебно-профилактического учреждения.

К основным характеристикам медицинских услуг относятся:

доступность. Человек должен иметь свободный доступ к лечебно-профилактическим учреждениям вне зависимости от места своего проживания;
адекватность, то есть соответствие потребностям пациента;
непрерывность. Эта характеристика предполагает, что работа специалистов различного профиля должна быть скоординирована на всех этапах лечения и диагностики;
эффективность, то есть направленность на оптимальный для пациента результат;
ориентированность на нужды пациента. Гражданин имеет право на участие в принятии решений, касающихся состояние его здоровья и хода лечения;
безопасность. Во время лечения для жизни и здоровья пациента не должно создаваться дополнительных угроз;
своевременность. Помощь должна оказываться по мере необходимости;
сведение к минимуму возможных ошибок во время диагностики и лечения. Достичь этого возможно благодаря координированной работе специалистов, регулярным консилиумам, привлечению к лечебно-диагностическому процессу высококвалифицированных специалистов соответствующего профиля.

Качество медпомощи обеспечивается следующими мерами:

стандартизация. В современных условиях широко применяются всевозможные стандарты, которые позволяют оказывать помощь на высоком уровне с максимальной экономией ресурсов. Каждый медик должен иметь доступ к существующим нормам оказания медицинских услуг и применять их на практике;
экспертиза качества. В любом лечебно-профилактическом учреждении регулярно проводятся экспертизы качества оказываемых услуг с целью выявления имеющихся недочетов.

Граждане имеют право на оказание мед помощи нескольких видов: экстренная, неотложная и плановая. Экстренная предполагает оказание помощи при острых патологиях, которые представляют угрозу жизни. Оказывается она безотлагательно и на безвозмездной основе. Неотложная форма предполагает, что у пациента развилось острое состояние, которое не предполагает угрозы для жизни. Плановая врачебная помощь предполагает временную отсрочку, которая не будет угрожать жизни и здоровью пациента.

В экстренных случаях срок ожидания помощи с момента обращения в лечебно-профилактическое учреждение не должен превышать двух часов.

В плановой форме это время может варьировать от 24 часов до 14 дней.