Нарушение процессов реполяризации желудочков

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Нарушение процессов реполяризации желудочков». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Содержание:

Нарушение реполяризации в миокарде – это электрокардиографический феномен, обнаруживаемый у многих людей. Чтобы разобраться, что же вообще значит понятие «реполяризация», нужно обратиться к базовой физиологии.

Что это такое

Сердце человека состоит из 2 типов клеток – типичных кардиомиоцитов (мышечные клетки, обеспечивающие сокращение) и атипичных кардиомиоцитов (генерирующих и проводящих нервный импульс). Благодаря деятельности последних сердце способно к постоянному и ритмичному сокращению. Это называется автоматизмом.

В момент, когда сердце находится в покое (не сокращается), снаружи мембраны кардиомиоцитов располагаются положительно заряженные частицы (катионы), а внутри – отрицательно заряженные (анионы).

Когда ионы начинают перемещаться через специальные каналы, заряд мембраны меняется (внутри на «+», снаружи на «-»). Как только разница зарядов достигает определенной величины, генерируется волна возбуждения (происходит деполяризация), которая передается мышечным клеткам, и сердце сокращается. Затем ионы возвращаются на свое прежнее место (миокард расслабляется), и цикл вновь повторяется. Этот момент обратного перемещения ионов и называется реполяризацией.

Нарушение реполяризации – весьма распространенное явление как среди взрослых, так и детей (чаще у лиц мужского пола). Причем оно может наблюдаться и у абсолютно здоровых людей, и у тех, кто страдает тяжелыми кардиологическими заболеваниями.

Отдельно выделяется особая разновидность данной патологии – синдром ранней реполяризации миокарда, или желудочков (СРРЖ), в основном встречающийся у подростков, и даже новорожденных, у которых отсутствуют какие-либо сердечные болезни. СРРЖ также может обнаруживаться и у взрослых.

Нарушение реполяризации задней стенки левого желудочка

Как правило, при нарушении реполяризации человека ничего не беспокоит. Поэтому практически у всех этот синдром обнаруживается либо во время профилактического медосмотра, либо при обследовании по поводу другого заболевания.

Если симптомы и появляются, то только в случае возникновения нарушения реполяризации на фоне какой-то сердечной патологии. Тогда пациент может жаловаться на боли в сердце, головокружение, учащенный пульс и т.д.

Меня часто спрашивают о том, опасно ли нарушение реполяризации миокарда, особенно при беременности. Нет, но оно может свидетельствовать о наличии кардиологической болезни.

Что касается СРРЖ, то долгое время он считался абсолютно безобидным, его принимали за «случайную находку». Однако проведенные многолетние клинические исследования заставили в этом усомниться.

Выяснилось, что у тех людей, у которых на ЭКГ были отмечены признаки СРРЖ, имеется очень высокий риск развития пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий, фибрилляции предсердий и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта в будущем (через несколько лет).

Главный и единственный метод диагностики нарушений реполяризации желудочков – электрокардиография. На пленке видны неспецифические изменения зубца Т (преимущественно в грудных отведениях) – он становится высоким, заостренным, или, наоборот, у него уменьшается амплитуда, он может быть отрицательным.

Гораздо больший интерес представляет ЭКГ-диагностика СРРЖ, при которой отмечаются следующие основные признаки:

подъем сегмента ST;
точка j, «верблюжий горб», «волна Осборна» – зазубрина на нисходящей части сегмента ST;

Также может наблюдаться укорочение интервалов PQ и QT.

Расшифровка кардиограммы требует особой внимательности от врача, так как подъем сегмента ST встречается при других, более серьезных патологиях, – стенокардии, инфаркте миокарда, перикардите и т.д. Чаще всего в дифференциальной диагностике не помогает клиническая картина, т.к. СРРЖ не сопровождается никакими симптомами.

Однако же, если я нахожу вышеперечисленные изменения на пленке у взрослого человека (особенно после 40 лет), то дополнительно назначаю стресс-тесты, т.е. снятие ЭКГ в то время, когда пациент выполняет умеренную физическую нагрузку – на велоэргометре или тредмиле (беговой дорожке). При СРРЖ кардиограмма приходит в норму. Это помогает мне провести дифференциальную диагностику с безболевой формой стенокардии и инфаркта.

В случае неопределенной ЭКГ-картины я применяю специальные пробы с лекарственными средствами. Пациенту вводится хлорид калия или Новокаинамид. Через 30 мин снимается ЭКГ. При СРРЖ признаки становятся более отчетливыми.

Для обнаружения возможных аритмий я провожу своим больным суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.

Так как СРРЖ может развиваться на фоне органических заболеваний сердца, я назначаю эхокардиографию для оценки морфологической структуры миокарда.

Нарушение процессов реполяризации желудочков на экг

Недавно я наблюдал больного, который обратился ко мне с жалобами на затруднение дыхания, усиливающееся при ходьбе, подъеме по лестнице, и в ночное время. Несколько лет страдает артериальной гипертонией. Никакого лечения не получал. При общем осмотре отмечается учащение пульса до 126 в минуту, высокое артериальное давление до 150/95 мм рт. ст., отечность стоп и нижних третей голеней, увеличение и болезненность печени при пальпации.

Нарушения реполяризации сами по себе не являются чем-то опасным или жизнеугрожающим. Когда на вашей кардиограмме есть такая надпись, не стоит пугаться. Это повод для поиска возможной причины. Если же таковой не обнаружится, нужно периодически посещать кардиолога для регулярного обследования.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Сокращение сердца обусловлено электрическими импульсами, которые проводятся к каждой клетке миокарда (сердечной мышцы). После получения такого импульса каждый кардиомиоцит проходит через стадию сокращения и расслабления, которые и составляют сердечный цикл. Однако за каждой из этих стадий стоит сложный механизм тока ионов кальция, калия и хлора из клетки и в клетку. Электрические изменения мембран кардиомиоцитов, стоящие в основе сокращения, называют деполяризацией, а стоящие в основе расслабления – реполяризацией.

Когда врачи говорят о реполяризации, они имеют в виду не ток ионов через мембрану клеток сердца, который измерить в клинической практике невозможно, а о характеристиках картины ЭКГ в момент расслабления желудочков.

ЭКГ в норме имеет вид кривой, которая состоит из нескольких зубцов:

P – отображает сокращение предсердий.
Q, R, S – отображают сокращение желудочков.
T – отображает расслабление желудочков.

Одной из форм этих нарушений является синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) – вариант ЭКГ, наблюдающийся у 2–5% населения, чаще встречающийся у мужчин, молодых людей, подростков и спортсменов. Не так давно думали, что этот синдром имеет полностью благоприятный прогноз, то есть никак не влияет на здоровье и жизнь человека. Однако позже было обнаружено, что некоторые его формы увеличивают опасность развития опасных аритмий и остановки сердца. Этот риск можно оценить по ЭКГ.

Нарушения реполяризации – это не самостоятельная болезнь, которая имеет свои собственные симптомы. Это – изменения на ЭКГ, характерные для того или иного заболевания. Человек может прожить долгую жизнь, даже не зная о существовании измененной ЭКГ, не испытывая при этом никаких симптомов.

Поэтому клиническая картина нарушения реполяризации может как полностью отсутствовать (например, при СРРЖ), так и быть очень яркой (например, при инфаркте). Отдельных симптомов, позволяющих заподозрить их существование, не существует.

В случае отсутствия клинических симптомов эту проблему чаще всего обнаруживают случайно при проведении электрокардиографии. Если же изменения на ЭКГ возникли из-за какого-либо заболевания, нужно понимать, что клиническая картина обусловлена именно им, а не неспецифическими изменениями на ЭКГ.

Наличие нарушений реполяризации определяют по ЭКГ по характерным изменениям сегмента ST и зубца T. Эти изменения могут наблюдаться во всех или части отведений ЭКГ. Иногда по их виду можно судить о причинах этих нарушений, а иногда – нет. Для дополнительной верификации диагноза врачи назначают обследования:

Лабораторные анализы крови, позволяющие выявить воспалительные заболевания, метаболические и электролитные проблемы.
Эхокардиография – ультразвуковое обследование сердца, позволяющее выявить его структурные изменения и нарушение сократительности миокарда.
Коронарография – исследование проходимости коронарных артерий, кровоснабжающих сердце.

Реполяризация – период, когда электрический разряд накапливается в миокарде. Следом наступает полное сокращение сердечных камер. Этот процесс называется деполяризацией.

Нормальные характеристики зубцов таковы:

T: направлен вверх (отрицательное значение VR);
Q: нормальный показатель – 1/4 R (при 300 мс);
R: присутствует во всех отведениях;
S: высота – 2 см;
P: положительное значение в первых двух отведениях, отрицательное значение VR (100 мс).

Нажмите на фото для увеличения

ЭКГ в норме имеет вид кривой, которая состоит из нескольких зубцов:

P – отображает сокращение предсердий.
Q, R, S – отображают сокращение желудочков.
T – отображает расслабление желудочков.

На процесс реполяризации могут влиять много факторов, включая:

Заболевания самого миокарда (например, миокардит, ишемия, инфаркт, инфильтративный процесс).
Лекарственные средства (например, дигоксин, хинидин, трициклические антидепрессанты и многие другие препараты).
Электролитные нарушения в концентрации калия, магния и кальция.
Нейрогенные факторы (например, ишемический или геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль мозга).
Метаболические факторы (например, гипогликемия, гипервентиляция).
Нарушения проводимости электрических сигналов в желудочках.
Патологический ритм, источник которого находится в желудочках.

Вторичные нарушения в реполяризации в миокарде – это нормальные изменения сегмента ST и зубца T, которые развиваются исключительно из-за изменений в последовательности возбуждения желудочков. Такие изменения чаще всего носят очаговый характер, то есть наблюдаются лишь в части отведений ЭКГ. К ним принадлежат:

Изменения, характерные для блокад пучка Гиса.
Изменения, возникающие при синдроме Вольфа-Паркинсона-Вайта.
Изменения, характерные для преждевременных сокращений желудочков, желудочковых аритмий и желудочкового ритма.

Первичные нарушения процессов реполяризации – это изменения на ЭКГ, которые не зависят от нескоординированности активации желудочков, а могут быть результатом диффузного или очагового патологического процесса, поражающего расслабление желудочков. К ним принадлежат:

Действие лекарственных средств (например, дигоксин или хинидин).
Электролитные нарушения (например, гипокалиемия).
Ишемия, инфаркт, воспаление(миокардит).
Нейрогенные факторы (например, субарахноидальное кровоизлияние может вызвать удлинение интервала QT).

Лабораторные анализы крови, позволяющие выявить воспалительные заболевания, метаболические и электролитные проблемы.
Эхокардиография – ультразвуковое обследование сердца, позволяющее выявить его структурные изменения и нарушение сократительности миокарда.
Коронарография – исследование проходимости коронарных артерий, кровоснабжающих сердце.

Нарушение процессов реполяризации на ЭКГ у взрослых встречается довольно часто, поэтому заслуживает более внимательного изучения. Сердце человека — орган, имеющий довольно сложное строение. Любое нарушение в работе столь непростого механизма может привести к тяжелым последствиям и представлять потенциальную угрозу для жизни.

Передача импульса в сердечной мышце идет определенным путем, вызывая возбуждение и сокращение клеток миокарда. Другими словами, в сердце непрерывно идут процессы деполяризации и реполяризации.

Реполяризация миокарда определяется как процесс восстановления клеток после сокращения. В этом периоде возвращается в прежнее состояние заряд клеточной мембраны, приходит в норму электролитный баланс, клетки накапливают энергию, потребляя кислород. И только после окончания данного промежутка времени сердце будет готово к следующему сокращению.

Нарушение процессов реполяризации в боковых отделах

Нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка

Эта одна из патологий сердечно-сосудистой системы затрагивает проводящую и возбудимую часть тканей сердца. И эти изменения видны сразу же на кардиограмме. Нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка нарушает ритм сердечной деятельности и это вызвано многими причинными факторами.

Реполяризация желудочков – это чрезвычайно важный процесс возвращения потенциала действия к исходным значениям. К сожалению, у детей иногда наблюдается его нарушения. И тогда возникает риск развития опасных для жизни аритмий. Чтобы предотвратить такие последствия, необходимо хорошо понимать, что такое синдром ранней реполяризации при ЭКГ, в каких случаях он возникает и что необходимо делать.

Нарушение процессов реполяризации у ребенка имеет дополнительные причины возникновения, по сравнению со взрослыми людьми:

Врожденные пороки сердца.
Вирусные миокардиты.
Ревматическая кардиомиопатия.
Дисплазия соединительной ткани и наличие дополнительных хорд.
Активация дополнительных путей проведения.

Изменение процессов реполяризации у детей можно заметить, выполнив серию кардиограмм, или проведя холтеровское мониторирование. Не в случае переходящих нарушений, на одних снимках можно зарегистрировать изменения, а на других они проявляться не будут.На ЭКГ нарушение процесса реполяризации выглядит, как изменение зубцов T и U, а также сегмента ST.

Дети дошкольного возраста (особенного первого года жизни) составляют отдельную категорию риска. Ведь они не всегда могут правильно оценить собственные ощущения и донести их до взрослых, даже если есть клинические проявления! Даже умеренные нарушения реполяризации у ребенка 1 года – это повод получить немедленную консультацию кардиолога и пристально наблюдать за малышом.

Синдром ранней реполяризации у детей подросткового возраста может иногда быть просто этапом развития ребенка. Такое состояние встречается чаще у мальчиков, астенического телосложения. У них также может выслушиваться дополнительный тон над поверхностью сердца.

Изменения, характерные для синдрома ранней реполяризации соответствуют первому типу – наиболее выражены в отведениях V1-3. При постановке диагноза функциональных нарушений реполяризации желудочков у ребенка, должны учитываться следующие факторы:

начальные изменения в подростковом возрасте;
отсутствие каких-либо аритмий (кроме дыхательной) по результатам ЭКГ;
отсутствие любых клинических проявлений;
гемодинамика не нарушена;
у ребенка, родителей, родственников в анамнезе нет случаев внезапной сердечной смерти от непонятных причин;
нарушения проходят при выходе ребенка из подросткового возраста.

Даже если выявленные изменения были классифицированы, как подростковые проходящие, необходимо рекомендовать ребенку заниматься плаванием, дозировать физическую нагрузку и не реже раза в квартал являться на профилактический осмотр к кардиологу.

Электрокардиограмма (ЭКГ) — распространённый и повсеместно использующийся достаточно объективный способ диагностики различных заболеваний и патологий сердечно-сосудистой системы и сердца в частности.

ЭКГ представляет собой своеобразную запись работы сердца и выглядит как график из кривых линий, автоматически распечатываемый аппаратом. По данным расшифровки этого графика можно сделать выводы о работе сердца, поставить диагноз и вынести заключение об общем состоянии сердечно-сосудистой системы.

Нарушение процессов реполяризации — это какие-либо изменения на этапе расслабления сердечной мышцы после сокращения. Выявить эти нарушения можно только при помощи расшифровки графика электрокардиограммы.

Диффузное нарушение процесса реполяризации что это такое

Процесс реполяризации — состояние, во время которого происходит восстановление начального (до сокращения) потенциала мембраны клетки и восстановления её электрического заряда. Нервные импульсы (ионы калия) должны покинуть мембрану, в клетке происходит накапливание энергии, ферментов и насыщение кислородом.

Расшифровка электрокардиограммы очень индивидуальна. Специалист должен обратить внимание на многие факторы и показатели. Самостоятельно определить нарушение процессов реполяризации практически невозможно, так как при их наличии изменены сразу несколько показателей, и изменения эти могут быть незначительны или неспецифичны.

Однако некоторые отклонения от нормы могут быть показательны при постановке диагноза. Некоторые нормальные показатели расшифровки ЭКГ:

Зубцы

Чтобы сделать заключение о нарушении процессов реполяризации на ЭКГ у взрослых или детей, в ходе расшифровки результатов кардиограммы специалист обращает внимание на следующие факторы:

Патологические изменения зубца Т;
Отклонение сегмента ST от изолинии;
Нарушение показателей комплекса QRS (в норме зубцы Q и S отрицательные, а зубец R — положительный);
Изменение зубца P.

Важнейшим этапом диагностики нарушений процессов реполяризации является электрокардиограмма. Но для постановки окончательного диагноза её часто бывает недостаточно. Специалист должен учитывать наличие сопутствующих заболеваний, назначить дополнительные исследования и только потом сделать окончательное заключение.

С другой стороны, симптомы этого заболевания настолько неспецифичны и слабовыражены, что чаще всего подобные нарушения обнаруживаются случайно — в ходе проведения плановых осмотров или фиксируются на электрокардиограмме, назначенной кардиологом в связи с другими диагнозами.

Диффузные нарушения реполяризации сердца – это изменения, которые хорошо видно на кардиограмме. Они могут возникать у пожилых людей, как маркер инволюции клеток или же у людей всех возрастов, как маркер внешнего влияния на сердце.

Диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде опасны тем, что возникает высокая вероятность возникновения дополнительного сокращения до окончания процесса реполяризации. Клинически это проявляется возникновением экстрасистол (в лучшем случае наджелудочковых, в худших – желудочковых). В тяжелых случаях может развиваться полиморфная политопная желудочковая тахикардия, которая переходит в фибрилляцию желудочков и становится причиной смерти человека.

Не всегда диффузное нарушение процесса реполяризации сердца приводит к таким осложнениям. Иногда состояние просто остается ЭКГ-феноменом, который не влияет на гемодинамику и не вызывает других нарушений ритма. К сожалению, когда врач видит человека и его электрокардиограмму с нарушением реполяризации, он не может предсказать, возникнут ли у данного человека осложнения или нет. Потому необходимо постоянно находиться под наблюдением кардиолога и периодически делать новые кардиограммы.

Для выявления изменений понадобиться записать кардиограмму или их серию. Для выявление возможных осложнений необходимо провести холтеровское мониторирование. А вот для выявления причин данного состояния нужны другие методы диагностики.

Общий анализ крови – выявление маркеров инфекционного процесса.
Анализ крови для определения электролитного состава.
Эхокардиография для оценки состояния камер сердца.
Допплерография сосудов сердца. По необходимости – ангиография.
Тредмил-тест в отделении, где есть реанимационный набор.

Последняя методика позволяет выявить скрытую ишемию сердца и поставить диагноз ишемической болезни. Данный метод ни в коем случае нельзя использовать первым, особенно если есть хоть минимальное подозрение на наличие миокардита у человека. Неправильная диагностика с нагрузкой может закончиться летальным исходом!

Перед тем, как приступать к лечению патологии, необходимо выяснить причину возникновения состояния и, как можно быстрее, устранить ее. В противном случае, все терапевтические мероприятия будут неэффективными.

Если выявить причину на начальной стадии и быстро ее устранить – есть вероятность, что диффузное нарушение процесса реполяризации исчезнет. Если же причина устранена, а изменения остались, необходимо применять специальные кардиопротекторные препараты. В случае тяжелых нарушений – решать вопрос о постановке двухкамерного кардиостимулятора, который последовательно обеспечивает сокращение предсердий и желудочков.

Диагностическим «зеркалом» процессов, происходящих на клеточном и субклеточном уровне в клетках сердца является электрокардиография. Зубцы, которые образуются на плёнке при записи ЭКГ отражают процессы де- и реполяризации миокарда. А именно:

За охват возбуждением предсердий «отчитывается» зубец Р, за возбуждение желудочков – комплекс QRS.
ST-сегмент, зубец T и U показывают как происходят процессы расслабления, реполяризации миокарда, преимущественно нижних сердечных камер.

Если врач замечает на кардиограмме неспецифические изменения сегмента ST, зубцов T, U, то при расшифровке он может сделать следующее заключение: «нарушение процессов реполяризации». Что же это означает?

Как врач определяет, что имеет место диффузные нарушения процессов реполяризации сердечной мышцы? Во всех отведениях кардиограмме фиксируются следующие изменения:

Снижение высоты зубца Т, его инверсия (обратное расположение), уплощение, сужение. В норме зубцы Т должны составлять 0,5мм и более по амплитуде в отведениях I и II.
Депрессия или снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии не более чем на 1 мм. Если смещение вниз данного сегмента более 1 мм — речь идёт об ишемии, серьезной сердечной патологии.

Следует помнить, что вышеуказанные изменения ЭКГ могут наблюдаться также вследствие неправильного наложения электродов, или быть результатом плохого их контакта с кожей, возникать при питье холодной воды.

Диффузное нарушение процесса реполяризации – это достаточно часто применяемый врачами-кардиологами термин, применяющийся при расшифровке имеющихся отклонений в кардиограмме. В действительности такое состояние не является в полной мере отдельным патологическим состоянием, а лишь процессом, который может указывать как на имеющиеся патологии сердечно-сосудистой системы, так и на процессы старения. Когда люди, не имеющие медицинского образования, обращают внимание на расшифровку кардиограммы и видят такой термин, у них возникает вопрос, насколько это опасно.

Любому человеку хочется иметь идеальную кардиограмму, но со временем сердечно-сосудистая система изнашивается, что даже без каких-либо выраженных патологических явлений может стать причиной появления различных отклонений от нормы. У большинства современных людей, перешагнувших 60-летний возрастной рубеж, при проведении ЭКГ выявляются подобные отклонения от нормы. Кроме того, в настоящее время это отклонение не является редкостью и у молодых людей. Само это состояние не несет опасности для жизни и не влияет на прогноз течения других имеющихся заболеваний.

Чем опасно и как лечится нарушение реполяризации миокарда?

Интервал Q–T и его дисперсию могут определять при анализе:

8–12 отведений поверхностной ЭКГ;
ортогональных отведений X, Y, Z по Франку ЭКГ высокого разрешения;
данных суточного холтеровского мониторирования ЭКГ.

Интервал Q–T, его дисперсия при поверхностной ЭКГ

В основе диагностики любых форм синдрома удлиненного интервала Q–T лежит корректное измерение точности оценки продолжительности интервала Q–T. Основные трудности обычно возникают при определении начала зубца Q и конца зубца Т, а также при необходимости дифференциации зубцов T и U, в случае наличия последнего.

Проблема дисперсии начала комплекса QRS, которая проявляется в неодновременном начале электрической систолы желудочков в разных отведениях, решается использованием следующего стандарта: началом интервала Q–T считают самую раннюю точку комплекса QRS, которая соответствует переходу изоэлектрической линии сегмента PQ (R) в зубец Q (R).

Следующей технической проблемой является необходимость корректного определения окончания зубца Т. При синусовой брадикардии, гипокалиемии, синдромах удлиненного Q–T и при некоторых других состояниях зубец U, обычно не выраженный на ЭКГ, достигает амплитуды, равной амплитуде зубца Т. В ряде случаев эти два зубца настолько близко расположены один к другому, что интервал T–U не успевает достичь изолинии — случаи так называемого слияния T и U. В наиболее неблагоприятном варианте такого слияния отсутствует даже впадина между зубцами T и U, что практически исключает возможность определить истинное окончание зубца Т по морфологии конечной части электрической систолы в одном кардиоцикле. На сегодня эта проблема имеет несколько вариантов решения. При наличии разделительной выемки между зубцами T и U окончание зубца T может быть определено как наиболее углубленное место разделительной выемки и пересечение с изолинией, касательной к наиболее отвесному участку нисходящей части зубца Т (классический метод Лепешкина), или отрезка, который совмещает вершину и наиболее отвесный участок нисходящей части зубца Т (модифицированный метод Лепешкина), математическое продолжение нисходящей части зубца Т до пересечения с изолинией в виде экспоненциальной или параболической кривой, результат комбинированного анализа разбитого на сегменты кардиоцикла.

В случае необходимости дифференцировать двухфазный зубец Т или расщепленный зубец Т с апикальной выемкой от неполного слияния зубцов Т и U, используют следующие критерии (Pinsky D. и соавт.):

1) зубец U имеет наибольшую амплитуду в отведениях V₂–V₃;

Классификация синдрома удлиненного интервала Q–T. История открытия

Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала Q–T являются предикторами фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных. Существует несколько критериев, положенных в основу классификации удлинения интервала Q–T:

Приобретенное удлинение интервала Q–T

1. Острое:

а) отравление веществами, оказывающими кардиотоксическое действие (фосфор, мышьяк, ртуть) и замедляющими процесс реполяризации желудочков:

антиаритмическими препаратами (хинидина сульфат, дизопирамид, прокаинамид, амиодарон, соталол, аймалин);
психотропными средствами (амитриптиллин, хлорпромазин);
β-адреномиметиками (сальбутамол, фенотерол);
артериальными вазодилататорами (дигидропиридины, фентоламин);
антибиотиками (эритромицин, галофантрин, хлороквин);
антигистаминными средствами (астемизол, терфенадин);
диуретиками (фуросемид);
прокинетиками (метоклопрамид, цизаприд);

б) острое нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков;

в) нарушения со стороны ЦНС:

травма головного мозга;
субарахноидальное кровоизлияние;
опухоль;
тромбоз;
эмболия;

г) острый ИМ;

д) инфекционный или аллергический миокардит.

Согласно рекомендациям Ассоциации кардиологов Украины по внезапной кардиальной смерти неинвазивными предвестниками пируэт-тахикардии вследствие проаритмогенного действия препаратов является длительность интервала Q–T >600 мс, удлинение интервала Т–U, наличие T-alternans (колебание конфигурации и амплитуды зубца Т), изменение конфигурации T–U в постэкстрасистолическом комплексе, а также наличие маленьких пируэтов (torsadelets).

2. Хроническое:

а) хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (разные формы ИБС, АГ, ДКМП, ГКМП, застойная СН, пролапс митрального клапана, врожденные пороки сердца);

б) патологические состояния, не связанные с первичным поражением сердца (сахарный диабет, ХОБЛ, терминальная стадия ХПН, болезнь Бехчета, неврогенная анорексия, низкобелковая диета, хронический алкоголизм, остеогенная саркома, карцинома легкого, семейный периодический паралич, яд скорпионов, синдром Конна, феохромоцитома, гипотермия, ваготония).

Врожденное удлинение интервала Q–T

1. По этиологии: наследственные формы: синдром Джервелл —Ланге-Нильсена (сочетание приступов потери сознания и внезапной смерти с врожденной глухонемотой) и синдром Романо — Уорда (без врожденной глухонемоты).

2. По клиническим проявлениям:

синкопе + удлинение интервала Q–T (38%);
изолированное удлинение интервала Q–T (40%);
синкопе без удлинения интервала Q–T (11%);
скрытая форма — латентное течение синдрома (11%).

3. Молекулярно-генетические варианты синдрома удлиненного интервала Q–T (табл. 2.1).

Ишемия и Q–T

В исследовании по изучению диагностического и прогностического значения интервала Q–T, его дисперсии (dQ–T) у лиц с ИБС (Сычев О.С., Епанчинцева О.А., 2005) было показано, что у больных стенокардией напряжения II–III ФК увеличение дисперсии корригированного интервала Q–T >50 мс может служить маркером ишемии миокарда с достоверно высокой специфичностью. Увеличение dQ–Tc при стрессовом тестировании на высоте нагрузки >50% начального уровня является диагностическим признаком ИБС. А в случае, если положительными оказываются 2 критерия теста (депрессия сегмента ST >1 мм и повышение dQ–Tc при нагрузке >50%) специфичность теста резко возрастает (96,6%). A. Demir и соавторы (2001) выявили, что между количеством пораженных коронарных артерий у лиц с ИБС и значением dQ–Tc существует положительная корреляция (r=0,49; p<0,0001). Кроме того, по данным работы О. Швеца (1998), при катетеризации сердца больным с установкой биполярного водителя ритма отмечено, что степень изменения dQ–T связана со степенью тяжести ИБС.

Интервал Q–T и нестабильная стенокардия

В исследовании B. Sredniawa и соавторов (2000) показано, что у лиц с ИБС с нестабильным течением анализ неоднородности желудочковой реполяризации позволил выделить пациентов с высоким риском ранней коронарной смерти. При этом не выявлена высокая ассоциация dQ–Tc с развитием ИМ и необходимостью ургентной реваскуляризации миокарда у обследуемых больных.

По данным работы О.С. Сычева, О.А. Епанчинцевой (2005), у лиц с ИБС с желудочковыми аритмиями (n=193) предвестником ее неблагоприятного течения (нестабильной стенокардии) может быть интервал Q–Tc >440 мс, а предикторами развития больших кардиальных событий (кардиальной смерти, включающей внезапную кардиальную смерть, нефатальный ИМ) у таких больных может быть удлинен корригированный интервал Q–Tc (>440 мс) и увеличена дисперсия dQ–Tc (>50 мс). Эти данные подтверждаются результатами исследования связи увеличения негомогенной реполяризации с наличием ишемии при нестабильной стенокардии, причем показатель dQ–T коррелировал в данной работе с уровнем специфического для ишемии миокарда тропонина Т в плазме крови (Ashikaga T., 1998).

Интервал Q–T, его дисперсия у больных ИМ

В исследовании Н. Parikka и соавторов (1999) показано быстрое уменьшение dQ–T и частоты желудочковых аритмий на фоне внутривенной инфузии сульфата магния в острой фазе ИМ. Авторы не выявили влияния на вышеуказанные изменения локализации инфаркта, разности в частоте ишемических эпизодов и в показателях вариабельности сердечного ритма между пациентами, у которых применяли магний, и контрольной группой. Это позволяет предположить, что одной из основных причин негомогенной реполяризации и наличия желудочковых аритмий у данной категории больных является электролитный дисбаланс, который развивается местно в зоне инфаркта. В исследованиях, проведенных с участием большого количества больных ИМ с нормальными и сниженными значениями ФВ ЛЖ (<40%) не установлено четкой связи между повышенными значениями dQ–T в ранние сроки инфаркта и кардиальной смертностью, тем не менее такая связь выявлена для показателей dQ–T в подострый период (1 мес с момента развития заболевания). Установлено достоверное уменьшение dQ–T на 10-е сутки ИМ при проведении эффективной тромболитической терапии, причем этот показатель был значительно выше при поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, то есть при передней локализации ИМ.

Много работ указывают на прогностическую ценность удлиненного интервала Q–Tc и увеличенной dQ–Tc по чувствительности относительно желудочковых аритмий и ранней коронарной смерти пациентов с ИБС и АГ. Прогрессирование АГ ассоциируется с увеличением продолжительности интервала Q–Tc, степенью вариабельности ритма сердца. Наличие повышенного АД, включая начальный период АГ «белого халата», сопровождается рядом неблагоприятных электрофизиологических сдвигов в миокарде ЛЖ, которые ассоциируются с гипертрофией миокарда и дисфункцией регуляции вегетативной нервной системы, имеют достоверную связь с возрастом и со степенью тяжести заболевания. L. Oikarinen и соавторы (2001) показали, что рост индекса массы миокарда ЛЖ, независимо от типа гипертрофии, ассоциировался с высокими значениями продолжительности и дисперсии интервала Q–T. Таким образом, установлена высокая частота возникновения желудочковых аритмий III–IV класса по B. Lown и высокая частота ранней коронарной смерти среди пациентов с увеличенной массой тела и измененной геометрией ЛЖ.

Мониторирование интервала Q–T рекомендуется как дополнительный специфический тест диагностики диабетической вегетативной кардиальной нейропатии. В работе И.Э. Сапожниковой с соавторами (2001) наибольшие показатели дисперсии интервала Q–T отмечены у больных сахарным диабетом II типа. С нарастанием выраженности метаболических нарушений расширяется спектр факторов, влияющих на усиление гетерогенности реполяризации, достигая максимума при сочетании АГ и сахарного диабета. Была выявлена четкая корреляция нарушений ритма сердца с дисперсией интервала Q–Tc, а увеличение дисперсии интервала Q–T у пациентов с сахарным диабетом как I, так и II типа ассоциируется только с дисфункцией автономной нервной системы. Это подтверждается корреляцией между увеличением негомогенной реполяризации и наличием автономной нейропатии по данным радиоизотопных исследований.

C. Cardoso и соавторами (2003) установлено, что удлиненный Q–Tc (>470 мс) является независимым предиктором острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом II типа (HR=2,2–2,9; 95% ДИ=1,1–6,0).

На основании проспективного исследования больных СН (Barr C., 1994) сделан вывод, который dQ–T >79 мс достоверно выделяет из общей группы пациентов с высоким риском ранней коронарной смерти. У больных СН и ГЛЖ существует взаимосвязь между увеличением dQ–T и склонностью к развитию желудочковых аритмий. Работа М. Galinier и соавторов (1998) показала достоверную связь увеличения dQ–T с общей и внезапной кардиальной смертью, аритмическими эпизодами у больных ДКМП, тогда как при СН, обусловленной ИБС, увеличение dQ–T не позволило выделить пациентов высокого риска из общей группы. Кроме того, было отмечено уменьшение dQ–T при лечении СН антагонистами альдостерона.

Sakabe и соавторы (2001), сравнивая прогностическую значимость увеличения дисперсии Q–T и измененной морфологии зубца Т относительно развития опасных для жизни желудочковых аритмий у пациентов с ДКМП, предлагают использовать измененную морфологию зубца Т как ценный маркер аритмогенной готовности (чувствительность — 100%, специфичность — 35%, положительная прогностическая значимость — 54%, отрицательная прогностическая значимость — 100%).

Нарушение реполяризации боковой стенки левого желудочка

По данным многих исследований выявлено, что большие значения Q–T, dQ–T ассоциировались с неблагоприятным прогнозом у больных ГКМП; тем не менее четкой корреляции между dQ–T и ранней коронарной смертью не установлено. Большие значения dQ–T (как абсолютные, так и корригированные) отмечают у больных с ГКМП по сравнению со здоровыми, а также у пациентов с наличием тяжелых желудочковых нарушений ритма по сравнению с лицами без аритмий. В исследовании H. Elming (2001) у пациентов с СН IIA стадии и более и сниженной систолической функцией ЛЖ было проведено проспективное наблюдение 1319 больных на протяжении 18 мес. Пороговое значение dQ–T составляло 70 мс. При этом анализ выживаемости не выявил прогностического значения dQ–Tc по отношению к общей (OR=1,0; 95% ДИ=1,00–1,00; p=0,74), кардиальной (OR=1,0; 95% ДИ=1,00–1,01; p=0,55) или аритмической смертности (OR=1,0; 95% ДИ=0,99–1,01; p=0,38). Несмотря на это, отличие в величине показателя dQ–T между больными с ГКМП и здоровыми лицами подтверждается результатами разных авторов, тем не менее не установлено, является ли дисперсия интервала Q–T только электрофизиологическим феноменом, сопровождающим данную патологию, или же маркером, на основании которого можно прогнозировать возможные аритмические осложнения у таких пациентов.

В целом ряде проспективных исследований показана прогностическая роль значения интервала Q–T (440 мс). В Нидерландах в проспективном исследовании лиц без кардиальной патологии (1991) установлена взаимосвязь между продолжительностью интервала Q–T и риском ранней коронарной или сердечно-сосудистой смерти в течение 28-летнего наблюдения. В другом нидерландском исследовании (1994) выявлено, что мужчины с интервалом Q–T >420 мс имели более высокий риск сердечно-сосудистой смертности по сравнению с мужчинами, у которых Q–T <420 мс. В дальнейшем 28-летнее наблюдение нидерландских государственных служащих показало, что при Q–T >440 мс существенно повышалась сердечно-сосудистая смертность с OR=2,1 (1998). Результаты исследования итальянских ученых (2002), включавшего 1357 пациентов с ИБС с сахарным диабетом II типа, свидетельствуют, что Q–Tc >440 мс и dQ–Tc >80 мс могут использовать для стратификации риска лиц с ИБС. Так, в исследовании H. Elming (1998) длительностью 11 лет участвовали 3455 пациентов. При этом выявлено, что корригированный интервал Q–Tc >440 мс указывал на повышение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 8 раз. Дальнейшие работы подтвердили наличие увеличенной dQ–T у реанимированных больных по сравнению с адекватной контрольной группой. Также было отмечено, что циркадный ритм, описывающий вариабельность интервала Q–T и его дисперсии в контрольной группе, был нарушен у пациентов с ранней коронарной смертью в анамнезе. Данные субанализа Роттердамского (1998) исследования общей популяции свидетельствуют, что увеличение dQ–T >60 мс у людей пожилого возраста является достоверным предиктором кардиальной смерти.

Исследователями отдела аритмий сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины в 2005 г. установлено прогностическое значение интервала Q–T и его дисперсии dQ–T у 193 больных со стенокардией напряжения, прошедших проспективное 4-летнее наблюдение. У пациентов с развитием больших кардиальных событий (кардиальной смерти, ИМ) на протяжении длительного 4-летнего наблюдения значения Q–Tc и dQ–Tc значительно превышали нормальный пороговый уровень и достоверно отличались от группы пациентов с относительно благоприятным течением ИБС. Также установлено, что доля больных с Q–Tc ≥440 мс и dQ–Tc ≥50 мс была достоверно больше в группе с развитием кардиальной смерти и/или нелетального ИМ. Частота развития больших кардиальных событий нарастала с повышением показателя корригированного интервала Q–Tc: при значении Q–Tc <440 мс большие кардиальные события развились только у 8,3% больных, при Q–Tc=440–449 мс — у 17,4% больных, при Q–Tc=450–469 мс — у 33,3%, а при Q–Tc >470 мс — у 62,5% пациентов (p<0,005).

Проранжированы общеизвестные факторы риска развития неблагоприятного прогноза у больных обследованных групп. Для измерения значения независимых предикторов вычисляли величину соотношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (ДИ) (табл. 2.4). Показатели расположены в порядке снижения их информативности. Интервал Q–Tc ≥440 мс не является самым прогностически значимым.

Многочисленные исследования показали, что нарушение реполяризации миокарда может быть спровоцировано сотней причин. Все они разделяются на несколько основных групп, зависимо от своих особенностей:

заболевания, связанные с нарушением работы нейроэндокринной системы. Именно она отчасти регулирует работу всех органов сердечно-сосудистой системы;
болезни сердца – к ним относят ишемию, гипертрофию, нарушение электролитного баланса;
фармакологическое воздействие – неконтролируемый прием лекарственных препаратов, оказывающих негативное воздействие на сердце.

Также известны неспецифические причины, которые способны спровоцировать изменение процессов реполяризации миокарда. В данном случае, подразумевают его диагностирование у подростков. Точный список факторов, провоцирующих эти нарушения, докторам пока не известен. Но, практика показывает, что в подростковом возрасте нарушение реполяризации миокарда желудочков встречается достаточно часто, в большинстве случаев, проходит самостоятельно, не требуя медикаментозного лечения.

Интересно! В последние годы замечена тенденция увеличения количества случаев диагностирования нарушения реполяризации миокарда у подростков. В связи с этим проблема требует повышенного внимания.

Если рассматривать нарушение реполяризации, лечение будет зависеть в первую очередь от причины, спровоцировавшей эти нарушения. Если она выявлена, то главной целью станет именно ее устранение с повторной диагностикой после прохождения пациентом курса лечения. Если же первопричины как таковой нет, терапия производится в следующих направлениях:

витаминные препараты – они будут поддерживать полноценную работу сердца, смогут обеспечить поступление всех необходимых ему витаминов и микроэлементов;
кортикотропные гормоны – основным действующим веществом является кортизон, который оказывает благотворное воздействие на процессы, происходящие в организме, в том числе, и сердце;
кокарбоксилазы гидрохлорид – помогает восстановить обмен углеводов, улучшить трофику центральной и периферической НС, благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему;
анаприлин или панангин – это препараты из группы бета-блокаторов. Их применяют для лечения множества недугов сердца.

Нарушение реполяризации нижней стенки левого желудочка

Терапия нарушений реполяризации зависит от причины, вызвавшей патологию. Если же такая причина не выявлена, при лечении применяют:

Комплексы витаминов и минералов. Они помогают восстановить деятельность сердца, обеспечивая поступление полезных веществ и микроэлементов.
Бета-блокаторы (Анаприлин, Панангин).
Кортикотропные гормоны. Оказывают позитивное воздействие на деятельность сердца.
Гидрохлорид кокарбоксилазы. Способствует восстановлению обмена углеводов и оказывает положительное воздействие на сердечно-сосудистую систему.

Пациента берут на диспансерный учет, периодически контролируя результаты лечения повторным проведением ЭКГ.

На процесс реполяризации могут влиять много факторов, включая:

Заболевания самого миокарда (например, миокардит, ишемия, инфаркт, инфильтративный процесс).
Лекарственные средства (например, дигоксин, хинидин, трициклические антидепрессанты и многие другие препараты).
Электролитные нарушения в концентрации калия, магния и кальция.
Нейрогенные факторы (например, ишемический или геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль мозга).
Метаболические факторы (например, гипогликемия, гипервентиляция).
Нарушения проводимости электрических сигналов в желудочках.
Патологический ритм, источник которого находится в желудочках.

Изменения, характерные для блокад пучка Гиса.
Изменения, возникающие при синдроме Вольфа-Паркинсона-Вайта.
Изменения, характерные для преждевременных сокращений желудочков, желудочковых аритмий и желудочкового ритма.

Действие лекарственных средств (например, дигоксин или хинидин).
Электролитные нарушения (например, гипокалиемия).
Ишемия, инфаркт, воспаление(миокардит).
Нейрогенные факторы (например, субарахноидальное кровоизлияние может вызвать удлинение интервала QT).

Одним из отклонений работы сердечно-сосудистой системы является нарушение процессов реполяризации в миокарде. Данная проблема непосредственно касается возбудимой проводящей ткани сердечной мышцы. Нарушение реполяризации приводит к изменениям сердечного ритма, что становится причиной недостаточного притока крови к основным органам, а также отягчения состояния пациента.

Любая патология берет свое начало со сбоев в здоровье, вызванных либо эндогенными, либо экзогенными факторами. Например, у детей нарушение процессов реполяризации обычно бывает временной проблемой, которая связывается с особенностями в развитии. Постоянные стрессы, перегрузки организма оказывают негативное воздействие на работу одного из главных органов организма человека. Любые нарушения нормальной работы сердца могут привести к плачевным последствиям для жизни человека.

У взрослых нарушения процесса реполяризации могут возникнуть по следующим причинам:

нарушения со стороны нервной системы, в частности – работы симпатического отдела вегетативной нервной системы;
заболевания сердечно-сосудистой системы – ишемическая болезнь, гипертрофии отделов сердца;
у беременных и женщин в периоде менопаузы;
приём определённых лекарственных средств;
сбои в работе эндокринной системы: повышение выработки гормонов, влияющих на процессы в симпатической нервной системе (адреналин, норадреналин).

Также синдром ранней реполяризации может возникнуть у детей в подростковом периоде, что связано с их ускоренным ростом и созреванием, и по мере взросления он сам исчезнет.